11月16日，銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)通報(bào)了一起人保財(cái)險(xiǎn)員工涉嫌詐騙大病保險(xiǎn)資金的情況。

　　銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)，2019年6月，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司所屬蘭州市分公司在開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)核查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)公司工作人員涉嫌偽造票據(jù)、騙取大病保險(xiǎn)資金，涉及資金近300萬(wàn)元。

人保財(cái)險(xiǎn)員工涉嫌騙取大病保險(xiǎn)資金

經(jīng)查，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報(bào)銷材料，騙取大病保險(xiǎn)資金，涉及賠案15筆，金額298.9萬(wàn)元。

根據(jù)通報(bào)，李某將這些大病保險(xiǎn)資金用于購(gòu)買房產(chǎn)、奢華消費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)賭博等。

因人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行清算，未造成醫(yī)?；饟p失。目前，李某已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。該案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

監(jiān)管指出人保財(cái)險(xiǎn)“三宗罪”

銀保監(jiān)會(huì)指出，李某一案性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣，反映該公司在大病保險(xiǎn)工作中還存在明顯不足。一是人員管控薄弱;人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)崗位制約機(jī)制不健全，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞。

二是內(nèi)控能力不足;人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司異地就醫(yī)報(bào)銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。

三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，不能實(shí)時(shí)核實(shí)報(bào)銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。

而上述問題的根源在于人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)分支機(jī)構(gòu)的管控不嚴(yán)，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風(fēng)控能力亟需提高。

此外，銀保監(jiān)會(huì)還表示，人保財(cái)險(xiǎn)的問題在其他開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中也不同程度存在。人保財(cái)險(xiǎn)要認(rèn)真配合公安機(jī)關(guān)開展案件調(diào)查，抓緊追償，減少損失;對(duì)直接責(zé)任人和負(fù)有管理、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員嚴(yán)肅問責(zé)。案件進(jìn)展和問責(zé)情況要及時(shí)報(bào)銀保監(jiān)會(huì)。我會(huì)也將依法采取進(jìn)一步的監(jiān)管措施。

大病保險(xiǎn)承辦公司將開展全面自查

銀保監(jiān)會(huì)要求，以案為鑒加強(qiáng)管理。大病保險(xiǎn)承辦公司要深刻吸取此案的教訓(xùn)，對(duì)照國(guó)務(wù)院有關(guān)大病保險(xiǎn)的政策要求和銀保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管制度，舉一反三，認(rèn)真查找問題，補(bǔ)齊內(nèi)控漏洞，全面加強(qiáng)管理。規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，完善異地就醫(yī)案件調(diào)查核實(shí)機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，防范欺詐騙保行為。

大病保險(xiǎn)承辦公司要對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度落實(shí)情況開展全面自查，對(duì)異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點(diǎn)排查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、認(rèn)真整改，并于今年11月15日前將自查和整改情況報(bào)銀保監(jiān)會(huì)。

值得一提的是，一場(chǎng)針對(duì)大病保險(xiǎn)承辦公司的自查整改正式展開。

今年2月27日，銀保監(jiān)會(huì)披露的《關(guān)于調(diào)整保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)名單的公示》顯示，目前，有中國(guó)人壽、太平人壽、太保壽險(xiǎn)、人保健康、陽(yáng)光人壽、泰康人壽等多家人身險(xiǎn)公司及人保財(cái)險(xiǎn)、國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)、平安財(cái)險(xiǎn)等多家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司具有大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。

關(guān)鍵詞： 人保財(cái)險(xiǎn)員工詐騙300萬(wàn)