以“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”為代表的短期健康險(xiǎn)，將迎來更嚴(yán)監(jiān)管規(guī)定。

近日，銀保監(jiān)會(huì)就規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題向行業(yè)征求意見。券商中國(guó)記者從《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知(征求意見稿)》(下稱《通知》)中了解到，保險(xiǎn)公司不得隨意停售短期健康險(xiǎn);對(duì)于含續(xù)保責(zé)任的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)條款中明確表述為“非保證續(xù)保”條款。

平安健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，從整體來看，《通知》征求意見稿旨在規(guī)范短期健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品銷售、運(yùn)營(yíng)以及定價(jià)。一方面，增加產(chǎn)品的透明度，更大程度上避免侵害消費(fèi)者利益，對(duì)于行業(yè)亂象有很大的制約作用;同時(shí)也對(duì)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品開發(fā)能力、精準(zhǔn)定價(jià)能力、風(fēng)險(xiǎn)管控能力等提出了更高要求，需要當(dāng)前的健康險(xiǎn)市場(chǎng)主體謹(jǐn)慎考慮，如何具備專業(yè)的定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

不得隨意停售短期健康險(xiǎn)

短期健康保險(xiǎn)是指向個(gè)人銷售的保險(xiǎn)期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

此次《通知》最大的關(guān)注點(diǎn)是規(guī)范短期健康險(xiǎn)的停售問題?！锻ㄖ窋M規(guī)定，保險(xiǎn)公司不得隨意停售在售的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益。

有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這一規(guī)定將促進(jìn)短期險(xiǎn)做長(zhǎng)期化考慮，遏制險(xiǎn)企短期激進(jìn)行為。

《通知》規(guī)定，保險(xiǎn)公司停售短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)將停售的具體原因、具體時(shí)間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息通過公司官網(wǎng)、銷售渠道，以及報(bào)刊、即時(shí)通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險(xiǎn)消費(fèi)者，并為已購(gòu)買產(chǎn)品的保險(xiǎn)消費(fèi)者在保險(xiǎn)期間內(nèi)繼續(xù)提供保障服務(wù)，在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)提供必要且合理的轉(zhuǎn)保服務(wù)。

保險(xiǎn)公司主動(dòng)停售保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)至少在產(chǎn)品停售前15日披露相關(guān)信息。保險(xiǎn)公司因產(chǎn)品設(shè)計(jì)存在違法違規(guī)等問題被監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令叫停的，應(yīng)當(dāng)于監(jiān)管叫停之日起3日內(nèi)披露相關(guān)信息。

保險(xiǎn)公司對(duì)已經(jīng)停售的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理注銷。保險(xiǎn)公司對(duì)已經(jīng)停售產(chǎn)品進(jìn)行重新銷售的，應(yīng)當(dāng)向監(jiān)管部門重新審批或備案保險(xiǎn)產(chǎn)品。

保險(xiǎn)公司銷售短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以不受《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于規(guī)范人身保險(xiǎn)公司產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)行為的通知》第四條第一款產(chǎn)品停售的規(guī)定。

可續(xù)保產(chǎn)品需明確表述“非保證續(xù)保”

短期健康險(xiǎn)續(xù)保問題也是目前頗受行業(yè)和民眾關(guān)心的問題，該《通知》也就規(guī)范續(xù)保問題做了明確要求。很多民眾誤認(rèn)為可續(xù)保即代表一定續(xù)保，但需要著重厘清的是，“可續(xù)保不等于保證續(xù)保”。

保證續(xù)保條款是指，在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。對(duì)于非保證續(xù)保的產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司可能會(huì)出現(xiàn)停售、調(diào)整費(fèi)率或推出替代的新產(chǎn)品等情況，屆時(shí)保險(xiǎn)消費(fèi)者將會(huì)面臨不能續(xù)保的風(fēng)險(xiǎn)。

目前市場(chǎng)上僅稅優(yōu)型健康險(xiǎn)可保證續(xù)保。一些短期醫(yī)療險(xiǎn)雖可續(xù)保，但做不到保證續(xù)保。之所以難以設(shè)計(jì)成保證續(xù)保，既有法規(guī)原因也有難于評(píng)估未來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)原因。2016年“百萬保額、百元保費(fèi)”的短期健康險(xiǎn)風(fēng)靡網(wǎng)絡(luò)之初，就有不少業(yè)內(nèi)人士對(duì)相關(guān)產(chǎn)品能否實(shí)現(xiàn)“保證續(xù)保”提出過疑問，并明確提出了“短期健康險(xiǎn)不能代替長(zhǎng)期重疾”的結(jié)論。

此次《通知》擬規(guī)定，保險(xiǎn)公司開發(fā)的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)條款中明確表述為“非保證續(xù)保”條款。非保證續(xù)保條款中應(yīng)當(dāng)包含以下表述：

本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間為一年(或不超過一年)。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，交納保險(xiǎn)費(fèi)，并獲得新的保險(xiǎn)合同。

保險(xiǎn)公司不得在短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“連續(xù)投保”“自動(dòng)續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)混淆的詞句。

在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，《通知》擬規(guī)定，保險(xiǎn)公司開發(fā)的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)條款中對(duì)保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)責(zé)任、除外責(zé)任、保費(fèi)繳納方式、等待期設(shè)置、寬限期設(shè)置、保險(xiǎn)金額、免賠額、賠付比例、理賠條件、退保約定等進(jìn)行清晰、明確、無歧義的表述。

在規(guī)范定價(jià)方面，《通知》擬規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理確定短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格。產(chǎn)品定價(jià)所使用的各項(xiàng)精算假設(shè)應(yīng)當(dāng)以經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不得隨意約定或與經(jīng)營(yíng)實(shí)際出現(xiàn)較大偏差。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)因素確定差異化的產(chǎn)品費(fèi)率，并嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費(fèi)率銷售短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)于每年1季度，將上一年度個(gè)人短期健康保險(xiǎn)綜合賠付率指標(biāo)在公司官網(wǎng)進(jìn)行披露。綜合賠付率指標(biāo)計(jì)算公式如下：

再保前綜合賠付率=(再保前賠款支出+再保前未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)/再保前已賺保費(fèi)

再保后綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)/再保后已賺保費(fèi)

其中，未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生未報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金(IBNR準(zhǔn)備金)。

在規(guī)范銷售方面，保險(xiǎn)公司將短期健康險(xiǎn)開發(fā)設(shè)計(jì)成主險(xiǎn)產(chǎn)品的，不得強(qiáng)制要求保險(xiǎn)消費(fèi)者在購(gòu)買主險(xiǎn)產(chǎn)品的同時(shí)，必須購(gòu)買該公司其他產(chǎn)品。保險(xiǎn)公司將短期健康險(xiǎn)開發(fā)設(shè)計(jì)成附加險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)明確告知保險(xiǎn)消費(fèi)者附加險(xiǎn)所對(duì)應(yīng)的主險(xiǎn)產(chǎn)品情況，并由保險(xiǎn)消費(fèi)者自主決定是否購(gòu)買該產(chǎn)品組合。

健康險(xiǎn)為增長(zhǎng)最快險(xiǎn)種，監(jiān)管制度將進(jìn)一步完善

2019年11月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，自2019年12月1日起施行。此后又下發(fā)了細(xì)則文件《關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知(征求意見稿)》，對(duì)監(jiān)管長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題向行業(yè)征求意見。

系列健康險(xiǎn)管理規(guī)定修訂的背景是，近十多年中，健康險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)，市場(chǎng)環(huán)境發(fā)生深刻變化。

從外部環(huán)境看，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)有了長(zhǎng)足發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化，全民醫(yī)保體系基本建成，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)不斷改進(jìn)。

從健康險(xiǎn)發(fā)展來看，2019年前三季度，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)31%，占人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的22%，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。照此發(fā)展速度，近兩年健康險(xiǎn)保費(fèi)毫無疑問會(huì)跨越萬億大關(guān)。2016年以來持續(xù)火爆市場(chǎng)的“百萬保額醫(yī)療險(xiǎn)”也在一定程度上反映了民眾健康保障意識(shí)的覺醒和線上消費(fèi)習(xí)慣變化對(duì)傳統(tǒng)營(yíng)銷模式的猛烈沖擊。

此前，銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人在答記者問中表示，銀保監(jiān)會(huì)將推動(dòng)健康保險(xiǎn)更好地服務(wù)國(guó)家醫(yī)改工作和健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，內(nèi)容包括將完善健康保險(xiǎn)相關(guān)制度，完善重大疾病定義、修訂重疾發(fā)生率表，用足用好稅優(yōu)健康保險(xiǎn)政策，研究制定保險(xiǎn)業(yè)健康管理服務(wù)指引，鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)參與國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)等。

關(guān)鍵詞： 百萬醫(yī)療險(xiǎn) 短期健康險(xiǎn)