“醫(yī)生通過(guò)健康管理，使服務(wù)對(duì)象少得病，可以節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約的資金可用于醫(yī)生的收益分配。同時(shí)，也可減少病人就醫(yī)的共付費(fèi)用。”閆安說(shuō)。

“多難興邦”，此次疫情也加速了我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的發(fā)展和改革。

3月5日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)。

《意見(jiàn)》提出，到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。

“要平衡好商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間的差異，不能把健康領(lǐng)域作為純粹的經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域來(lái)對(duì)待。”中國(guó)相互保險(xiǎn)與互助保障論壇秘書(shū)長(zhǎng)閆安7日向時(shí)代財(cái)經(jīng)表示。

另有專(zhuān)家表示，醫(yī)保支付制度的改革是本次《意見(jiàn)》的一大亮點(diǎn)。而在基金監(jiān)管方面，專(zhuān)家也看好區(qū)塊鏈等新技術(shù)的導(dǎo)航作用。

健康險(xiǎn)迎來(lái)重大發(fā)展機(jī)遇

根據(jù)《意見(jiàn)》，本次改革發(fā)展目標(biāo)是到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

“健康保險(xiǎn)定位可能更多是?；?。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，如何促進(jìn)健康保險(xiǎn)和健康管理更好地深度融合發(fā)展是關(guān)鍵。”閆安7日向時(shí)代財(cái)經(jīng)表示。

“以健康為中心，而非以疾病和賠償為中心，即健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)的‘獲得感’是第一位的，個(gè)人健康保險(xiǎn)所得稅優(yōu)惠是激勵(lì)性措施。”閆安說(shuō)。

他表示，健康保險(xiǎn)1.0階段的特點(diǎn)，是對(duì)符合保險(xiǎn)合同約定的“疾病發(fā)生”所做的風(fēng)險(xiǎn)賠償;健康保險(xiǎn)2.0階段的特點(diǎn)是對(duì)“就醫(yī)過(guò)程”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn);健康保險(xiǎn)3.0階段的特點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)交付方和保險(xiǎn)支付方的深度融合“合二為一”，成為利益共同體;通過(guò)保險(xiǎn)科技創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)院之間全部健康檔案、電子病歷、就醫(yī)診療信息等的大數(shù)據(jù)共享。

立足當(dāng)下，“如何在促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)與改革發(fā)展目標(biāo)保持一致性是關(guān)鍵。”閆安向時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，健康保險(xiǎn)是以經(jīng)營(yíng)健康風(fēng)險(xiǎn)為核心內(nèi)容的金融服務(wù)行業(yè)，健康管理兼具健康服務(wù)與風(fēng)險(xiǎn)管控的雙重功能。

因此，閆安認(rèn)為，保險(xiǎn)公司不僅僅是傳統(tǒng)的“以疾病風(fēng)險(xiǎn)賠償為主”，而是要以提升參保人員健康水平，減少疾病損失，降低不合理的理賠支出為目標(biāo)。

與此同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)作為受托承辦機(jī)構(gòu)，盈利水平要以保本微利為原則。這與現(xiàn)有的社會(huì)保險(xiǎn)保障性要求不以盈利為目的，兩者之間存在差異，該如何平衡?

“不能把健康領(lǐng)域作為一個(gè)純粹的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域來(lái)對(duì)待。”閆安表示，解決之法是需要保險(xiǎn)業(yè)大力發(fā)展非營(yíng)利、補(bǔ)充性質(zhì)、互助共濟(jì)、體現(xiàn)保險(xiǎn)本源的相互保險(xiǎn)，進(jìn)行供給側(cè)創(chuàng)新。此外，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是“以健康為中心”的全流程補(bǔ)充保險(xiǎn)保障服務(wù)，應(yīng)進(jìn)一步完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能。

閆安建議，應(yīng)規(guī)范“制度碎片化”的現(xiàn)有居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等，“統(tǒng)一整合為2030年發(fā)展目標(biāo)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。”

持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)“管用高效”

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。

此次《意見(jiàn)》中明確要求，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，同時(shí)，逐步將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。

“首次將醫(yī)保支付方式改革上升為醫(yī)療保障的四大關(guān)鍵機(jī)制改革之一，是本次《意見(jiàn)》的一大亮點(diǎn)，這從戰(zhàn)略層面上對(duì)醫(yī)保支付方式改革的重要意義進(jìn)行了肯定。”國(guó)內(nèi)DRG領(lǐng)域的資深專(zhuān)家、復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后、中國(guó)聯(lián)通集團(tuán)醫(yī)療健康首席專(zhuān)家劉芷辰向時(shí)代財(cái)經(jīng)表示。

劉芷辰表示，本次關(guān)于醫(yī)保支付機(jī)制的改革，再次明確提出了我國(guó)醫(yī)保的支付方式是總額預(yù)算下的按病種付費(fèi)為主的復(fù)合支付方式改革，“這一大的基調(diào)基本延續(xù)了過(guò)去已有的提法。再次表明國(guó)家從醫(yī)保基金安全可控的角度出發(fā)，還是要強(qiáng)調(diào)總額可控的大原則，同時(shí)會(huì)逐步完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法。”

在劉芷辰看來(lái)，本次改革的另一大特色是強(qiáng)化了大數(shù)據(jù)在支付方式改革中的重要作用。“醫(yī)?；鸬目傤~是固定的，但是在按病種、按床日和按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式的基金分配比例，需要借助對(duì)醫(yī)?；鹂傤~的合理測(cè)算，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)的分析，預(yù)測(cè)基金增長(zhǎng)的科學(xué)規(guī)律。”

劉芷辰表示，不同的支付方式本身都有各自的優(yōu)點(diǎn)和局限，比如DRG付費(fèi)的一個(gè)最大的局限就是可能會(huì)誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有高編碼、分解住院和分解門(mén)診等傾向，“這就需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)構(gòu)建更加高效全面的大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)可能產(chǎn)生的違規(guī)行為進(jìn)行更加全面的監(jiān)管。”

本次新冠肺炎疫情的爆發(fā)，也再次暴露了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的脫節(jié)。劉芷辰告訴時(shí)代財(cái)經(jīng)，“結(jié)合國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極探索構(gòu)建依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的更加緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體，構(gòu)建‘平戰(zhàn)結(jié)合’的預(yù)防型和突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急救助相結(jié)合的醫(yī)療和公共衛(wèi)生相結(jié)合的服務(wù)體系是國(guó)家未來(lái)改革的重要方向。”

提出要探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，這是非常契合我國(guó)醫(yī)改的總體改革目標(biāo)，即逐步實(shí)現(xiàn)由疾病治療型向疾病預(yù)防型的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變。

同時(shí)，劉芷辰也指出，我國(guó)醫(yī)保基金大部分的支出主要是慢性病患者和老年人群，過(guò)去的醫(yī)保支付制度下，很多慢病和老年人群只有住院才能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，造成了很多的基金浪費(fèi)。

未來(lái)結(jié)合緊密型醫(yī)聯(lián)體的打包付費(fèi)，可以更好的協(xié)同醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，針對(duì)這部分人群構(gòu)建以患者的個(gè)人健康結(jié)果負(fù)責(zé)的價(jià)值醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建圍繞人的全生命周期的健康管理和健康保障，從而讓更多的人少生病，不生大病，從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余。

劉芷辰表示，醫(yī)保支付改革的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“管用高效”。

所謂的“管用”，是要契合中國(guó)的國(guó)情和特色，結(jié)合中國(guó)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理的現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新。

所謂的“高效”是要提高醫(yī)?；鸬墓芾硇剩瑢⑦^(guò)去粗放的醫(yī)保經(jīng)辦管理向集約高效的醫(yī)?；鸸芾?、協(xié)商談判與績(jī)效考核相結(jié)合的管理模式轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)保作為醫(yī)藥服務(wù)戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者的激勵(lì)約束作用。

完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，科技保駕護(hù)航

眾所周知，醫(yī)?；鸲x為“保命錢(qián)”，一方面是“?；?rdquo;，另一方面則是對(duì)支出的嚴(yán)控。

《意見(jiàn)》指出，要改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，切實(shí)維護(hù)基金安全、提高基金使用效率。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。實(shí)施跨部門(mén)協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。

閆安認(rèn)為，醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新，首先要實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保、醫(yī)療醫(yī)藥、患者”三者之間以健康效果為導(dǎo)向的“利益共同體”構(gòu)建。“只有目標(biāo)一致，三方才有動(dòng)力克服過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥、醫(yī)療控費(fèi)難等弊端，內(nèi)部閉環(huán)”自驅(qū)動(dòng)“，監(jiān)管才有效率。”

閆安表示，機(jī)制上以按病種預(yù)付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，激勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生合理控費(fèi)，以患者健康為中心，醫(yī)院提供服務(wù)后的結(jié)余資金可以在內(nèi)部進(jìn)行再分配，改變以往按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏節(jié)約資金動(dòng)力的問(wèn)題。

“醫(yī)生通過(guò)健康管理，使服務(wù)對(duì)象少得病，可以節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約的資金可用于醫(yī)生的收益分配。同時(shí)，也可減少病人就醫(yī)的共付費(fèi)用。”閆安說(shuō)。

他表示，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本成為醫(yī)患、醫(yī)保三方的共同目標(biāo)，監(jiān)管成本也最低。

完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，離不開(kāi)技術(shù)的保駕護(hù)航。閆安建議，應(yīng)建立覆蓋國(guó)民的健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)、電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)、行業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)、社區(qū)數(shù)據(jù)庫(kù)等，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，構(gòu)建區(qū)域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向“以基層為重點(diǎn)”、“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，合理分配醫(yī)療資源，努力讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病。

閆安特別看好以區(qū)塊鏈聯(lián)盟鏈信息化作為技術(shù)支撐，克服“信息孤島”，實(shí)現(xiàn)信息共享，做到醫(yī)生可實(shí)時(shí)查詢病例、治療方法指南、電子處方、遠(yuǎn)程會(huì)診;醫(yī)院可以分級(jí)治療、避免重復(fù)檢查;病人能夠在線預(yù)約就診、付費(fèi)，獲得健康教育信息、康復(fù)指導(dǎo)等。

“如此一來(lái)，則醫(yī)?；鸨O(jiān)管、預(yù)算、預(yù)警等，都有了‘底數(shù)’和動(dòng)態(tài)化的‘監(jiān)測(cè)’，即醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)通過(guò)聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面預(yù)算管理、績(jī)效評(píng)估、行為考核、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、監(jiān)測(cè)監(jiān)控等。”閆安如是說(shuō)道。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保改革 健康險(xiǎn)