一路高歌猛進的短期健康險迎來新的監(jiān)管規(guī)范。

1月11日，銀保監(jiān)會發(fā)布《關于規(guī)范短期健康保險業(yè)務有關問題的通知》(以下簡稱：《通知》)，以規(guī)范產(chǎn)品續(xù)保、定價、賠付率以及組合銷售等問題。

“新的辦法還是對市場有一些沖擊的，特別是財險公司。短期來看，各家產(chǎn)品很有可能需要重新報備，甚至在產(chǎn)品要素上做一些調(diào)整，但長期來看，新的監(jiān)管規(guī)定還是有利于短期健康險行業(yè)發(fā)展。”在談及新規(guī)影響時，一位保險從業(yè)人士對經(jīng)濟觀察報記者表示。

銀保監(jiān)會相關負責人表示，近年來，行業(yè)健康保險業(yè)務快速發(fā)展，年均增速超過30%。短期健康保險在快速發(fā)展同時，也面臨一些突出問題。

清華大學五道口金融學院中國保險與養(yǎng)老金研究中心研究員朱俊生表示，《通知》問題導向和解決問題導向很強，針對百萬醫(yī)療為代表的短期健康險在銷售、理賠等環(huán)節(jié)的不規(guī)范行為，加以規(guī)范。未來將呈現(xiàn)短期健康險和長期健康險共贏發(fā)展的格局。短期醫(yī)療險具有產(chǎn)品設計靈活、杠桿率高、沒有續(xù)保壓力等特點，而長期醫(yī)療險則具有提供費率可調(diào)整的長期保障、與健康管理能更好結合等特點，能適應不同消費者的多元化需求。

不得保證續(xù)保 嚴禁捆綁銷售

短期健康保險，是指向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品。而市場上增長最快的“百萬醫(yī)療險”產(chǎn)品恰是其主要組成部分。

《通知》對保險范圍、產(chǎn)品設計、續(xù)保、停售、定價等方面都進行了規(guī)范。

規(guī)范產(chǎn)品續(xù)保方面，《通知》提出，嚴禁保險公司通過異化產(chǎn)品設計，“短險長做”誤導消費者。明確短期健康保險不得保證續(xù)保，不得使用“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。

在規(guī)范產(chǎn)品定價、賠付率方面，《通知》要求保險公司產(chǎn)品定價應當具備定價基礎，不得設定嚴重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎的、虛高的保險金額。

同時，《通知》要求保險機構定期在公司官網(wǎng)披露短期健康保險業(yè)務整體綜合賠付率，接受社會各界和保險消費者監(jiān)督。具體來看，保險公司應當每半年在公司官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應當不晚于每年7月底前披露;年度賠付率指標應當不晚于次年2月底前披露。

規(guī)范產(chǎn)品組合銷售方面，《通知》嚴禁保險公司將產(chǎn)品組合銷售異化為捆綁強制搭售，限制消費者購買產(chǎn)品和服務的權利，侵害保險消費者利益。

規(guī)范核保理賠方面，《通知》嚴禁保險公司核保“空心化”、理賠“核?；?rdquo;，侵害保險消費者利益。要求保險公司規(guī)范設定健康告知信息，健康告知信息的設定不得出現(xiàn)有違一般醫(yī)學常識等情形。

此外，《通知》嚴禁保險公司通過隨意停售保險產(chǎn)品，彌補其因激進經(jīng)營造成的損失，侵害保險消費者利益。要求保險公司通過公司官網(wǎng)和即時通訊等方式，公開披露產(chǎn)品的具體停售原因、停售時間，以及后續(xù)服務措施等信息。

同時，《通知》規(guī)范投保提示，要求建立短期健康保險投保提示制度，要求保險公司銷售短期健康保險產(chǎn)品，應當向投保人提供投保須知書，并重點提示保險消費者應當關注的產(chǎn)品重要權益和義務，防止銷售人員因誤導行為，導致消費者自身利益受損。

直指健康險“車險化”

銀保監(jiān)會相關負責人表示，短期健康保險在快速發(fā)展同時，也面臨一些突出問題。具體來看，一是部分產(chǎn)品缺乏定價基礎，保額虛高;二是部分公司銷售行為不規(guī)范，把短期健康險當做長期健康險銷售，一旦賠付率超過預期就停售產(chǎn)品，嚴重侵害了消費者利益;三是核保理賠不規(guī)范;四是無序競爭，不利于全社會形成正確的健康保險消費觀念。

在朱俊生看來，《通知》問題導向和解決問題導向很強，比如，不允許在“保證續(xù)保”上打擦邊球，與長期醫(yī)療保險區(qū)分開來;通過公開賠付率數(shù)據(jù)促進定價的公平合理，目前行業(yè)短期健康險存在“車險化”趨向，即賠付率不高、費用率很高，用于消費者的保障成本部分占比較低，這與國際經(jīng)驗中賠付率高、費用率低的綜合成本結構是背道而馳的;限制保額虛高，避免對消費者造成誤導;規(guī)范停售行為;促進市場主體加強核保和風險控制，避免核保寬松，而理賠時非常嚴苛，造成消費者投訴增加。這些規(guī)范性規(guī)定有助于消費者保護，抑制市場一定程度上存在的不合理的競爭行為，促進短期健康險的可持續(xù)發(fā)展。

以綜合成本率來看，朱俊生稱，目前市場總體綜合賠付率在35%左右，以此推算綜合成本率可能超90%，甚至有的公司這個業(yè)務是虧損，成本率超了100%，因為議價能力不行，導致中間的費用率非常高，當更多的費用花在第三方平臺，對于消費者來保障成本就會變低，所以這個產(chǎn)品本身有很多完善的空間。

此前，中再壽險曾預測百萬醫(yī)療產(chǎn)品的賠付成本將以每年15%-20%的速度惡化。

在不少壽險公司探索把百萬醫(yī)療險變成長期醫(yī)療險的同時，囿于業(yè)務限制的財險公司面臨著轉型壓力。

“與車險、責任險、信保等其他一年期短期險種相比，百萬醫(yī)療險綜合成本率較低，盈利表現(xiàn)良好。但隨著百萬醫(yī)療險覆蓋人群擴大、市場參與者增加，同業(yè)競爭加劇造成獲客及理賠成本增加，利潤結構優(yōu)化迫在眉睫。從行業(yè)發(fā)展的角度分析，利潤承壓倒逼行業(yè)轉型。”上述保險從業(yè)人士表示。

朱俊生表示，未來可研究財險公司經(jīng)營保證續(xù)保的健康保險的可行性，商業(yè)醫(yī)療保險提供保證續(xù)保有利于保護客戶利益，是各國政府監(jiān)管部門引導方向。如果醫(yī)療保險不能保證續(xù)保，可能被保險人承保多年未出險，但一旦出險得不到明確的續(xù)保保護而使利益受損。因此，“保證續(xù)保”成為消費者購買商業(yè)醫(yī)療保險的重大訴求。只是按照國內(nèi)目前監(jiān)管規(guī)定，財險公司只能做短險，一年期及以下，不能提供保證續(xù)保，所以一些公司打點擦邊球，好賣產(chǎn)品，《通知》中對此予以規(guī)范。壽險公司做保證續(xù)保的長期醫(yī)療險，是監(jiān)管部門鼓勵的。之前修訂的《健康保險管理辦法》賦予了保險公司調(diào)整費率的權利，鼓勵長期醫(yī)療險的發(fā)展。也許未來可以研究是否突破現(xiàn)有的監(jiān)管規(guī)定，允許財險公司做保證續(xù)保的長期醫(yī)療保險。從國際實踐看，長期醫(yī)療保險一般是含有保證續(xù)保條款的一年期醫(yī)療保險產(chǎn)品。

2025年保費規(guī)模有望突破2千億

在重疾險、醫(yī)療險、長期護理險和失能險四大健康險險種中，短期健康險是醫(yī)療中最為年輕卻增長最快的一個。2016年，百萬醫(yī)療險出世，在互聯(lián)網(wǎng)保險公司、傳統(tǒng)壽險公司紛紛開發(fā)相關產(chǎn)品的同時，受制于監(jiān)管政策不得開展長期健康險業(yè)務的財險公司也殺入競爭市場。一時間，這種一年期費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品遍地開花。同時，由于這一險種保費較低，保額較高，在健康需求不斷增長中，“百萬醫(yī)療險”迅速發(fā)展，一時成為網(wǎng)紅。

百萬醫(yī)療險發(fā)展初期為不保證續(xù)保的個人短期醫(yī)療險產(chǎn)品，隨著產(chǎn)品創(chuàng)新迭代，市場中也出現(xiàn)了少數(shù)的長期百萬醫(yī)療險產(chǎn)品以及百萬醫(yī)療險團體險產(chǎn)品。

根據(jù)艾瑞咨詢核算，2019年中國百萬醫(yī)療險保費收入規(guī)模為345億，同比增長102.9%，自百萬醫(yī)療險產(chǎn)品問世以來，其保費規(guī)模一直保持高速增長且大大快于健康險整體增速。艾瑞認為隨著國民健康保障意識的持續(xù)覺醒，未來幾年百萬醫(yī)療險市場仍將保持快速增長，市場增長率基本可維持在20%-40%區(qū)間，保費規(guī)模有望于2025年突破兩千億。

艾瑞咨詢發(fā)布的百萬醫(yī)療險白皮書表示，從保費規(guī)模、用戶規(guī)模的增長情形來看，百萬醫(yī)療險市場發(fā)展速度十分迅猛。而當市場結構走向成熟穩(wěn)定，仍然有大量的競爭者爭相加入這個領域，行業(yè)競爭將進一步加劇。未來市場發(fā)展的增長點將不會局限在用戶流量池中，通過技術升級抬高現(xiàn)有的百萬醫(yī)療險行業(yè)天花板、建立行業(yè)競爭壁壘、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展已成百萬醫(yī)療險產(chǎn)業(yè)鏈條上各方參與者的共識。

對于消費者來說，該如何選擇短期健康險呢?

銀保監(jiān)會相關負責人表示，短期健康保險產(chǎn)品的保險期間一般是在1年及以下，且不保證續(xù)保。保險期間超過1年的，或包含保證續(xù)保責任的健康險，屬于長期健康保險。購買健康保險的目的是年輕時為老年做準備，現(xiàn)在為將來做準備。短期健康保險的特點是期限短，年輕的消費者購買產(chǎn)品的價格會比較便宜，但短期健康險也有自身的局限性，比如，消費者因健康狀況變化導致醫(yī)療費用風險增加，消費者再次購買產(chǎn)品的價格會升高，同時也會面臨產(chǎn)品停售，無法再次購買的情況。因此，消費者在選擇健康保險產(chǎn)品時，不僅要關注產(chǎn)品的價格，還要關注產(chǎn)品的長期保障功能和保障水平。此外，對于費用補償型的健康保險產(chǎn)品來講，其責任遵循損失補償原則，發(fā)生的醫(yī)療費用不能重復理賠，建議消費者購買此類產(chǎn)品時重點關注保險條款相關情況，不建議重復購買此類產(chǎn)品。

經(jīng)濟觀察報 記者 姜鑫

關鍵詞： 短期健康險