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商業(yè)保險(xiǎn)助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管提質(zhì)增效 切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩?/h1>
2021-03-15 14:30:44    來源：新華網(wǎng)

2021年2月，國家醫(yī)保局在官網(wǎng)上曝光9例欺詐騙保典型案件，不僅涉及醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)保專管員、藥企員工，還涉及多位參保人，最高騙保金額超過了420萬元。事實(shí)上，打擊欺詐騙保始終保持高壓態(tài)勢(shì)，但“多使用主體、長(zhǎng)使用鏈條”的醫(yī)保基金，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題頻發(fā)，監(jiān)管態(tài)勢(shì)一直比較嚴(yán)峻。尤其是在人均壽命不斷增加，人人帶病長(zhǎng)期生存的長(zhǎng)壽時(shí)代，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全，不僅涉及廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到醫(yī)療保障體制能否匹配未來人口結(jié)構(gòu)，并會(huì)對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)劃和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展產(chǎn)生重大影響。

2020年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，明確提出要積極引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度。在此之前，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》也指出，要改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，積極引入第三方監(jiān)管力量。而網(wǎng)點(diǎn)眾多，擁有強(qiáng)大精算能力和成熟醫(yī)療背景理賠查勘團(tuán)隊(duì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，無疑成為了第三方力量中的重要組成部分。2020年7月，國家醫(yī)保局完成監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)中期評(píng)估，26個(gè)試點(diǎn)中80%引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基金監(jiān)管，并依托優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和強(qiáng)大的科技能力，取得了較有成效的試點(diǎn)結(jié)果。

泰康養(yǎng)老作為眾多參與試點(diǎn)工作的險(xiǎn)企之一，2020年累計(jì)參加了國家醫(yī)保局13批次、地市級(jí)醫(yī)保75批次的飛行檢查工作，并服務(wù)了多個(gè)國家信用體系試點(diǎn)城市，提供信用體系平臺(tái)建設(shè)、政策咨詢、指標(biāo)體系建設(shè)、指標(biāo)權(quán)重測(cè)算及評(píng)級(jí)結(jié)果輸出等相關(guān)服務(wù)。泰康養(yǎng)老相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“信用體系建設(shè)是一個(gè)龐大的工程，至少包括10大信用主體、5大體系和1個(gè)平臺(tái)，需要多方參與和配合。商業(yè)保險(xiǎn)公司之所以能全面參與，主要還是近年來大家普遍注重底層技術(shù)的研發(fā)和投入，同時(shí)吸引了一批醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)人才，實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)+科技+服務(wù)的基本布局。”據(jù)了解，目前泰康養(yǎng)老還在根據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)療保障信息平臺(tái)規(guī)劃建設(shè)要求，開發(fā)智能監(jiān)管系統(tǒng)，打造包含“飛行檢查、智能審核、信用監(jiān)管”的“三位一體”醫(yī)保基金智能監(jiān)管方案，更好為醫(yī)保基金使用的提質(zhì)增效做貢獻(xiàn)。

近期，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式公布，這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)。商業(yè)保險(xiǎn)公司作為重要的第三方力量，必將充分發(fā)揮機(jī)制靈活、資源整合迅速的優(yōu)勢(shì)，在大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等方面不斷發(fā)力，成為醫(yī)保基金監(jiān)管的參與者和執(zhí)行者。

關(guān)鍵詞： 監(jiān)管態(tài)勢(shì) 基金安全

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