2021年6月2日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，全面規(guī)范惠民保業(yè)務(wù)。在這份對(duì)惠民保業(yè)務(wù)的首份行業(yè)規(guī)范中，惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)、違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)等行為將被查處。

價(jià)格戰(zhàn)硝煙四起

目前，惠民保的模式選擇主要是兩種：一是全省通用一至兩款惠民保產(chǎn)品，代表地區(qū)為山西、山東、湖南和海南省;二是同城多款惠民保產(chǎn)品，如福建省有專屬的“八閩保”，而福州本地還有“福民保”“福惠保”和“榕城保”三款產(chǎn)品。據(jù)介紹，這三款產(chǎn)品十分類似，且投保價(jià)格也近乎相同，分別是68元、68元和69元。除福州外，寧波、南京、蘇州、杭州、合肥、長(zhǎng)沙等十余個(gè)城市也都有類似情況。這些產(chǎn)品保障內(nèi)容大體相近，但在價(jià)格或免賠額方面有細(xì)微差別，以吸引投保人。

專家指出，低價(jià)格門檻填補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的市場(chǎng)空白，為消費(fèi)者提供了更全面的保障，但如不能持續(xù)發(fā)展，便失去了應(yīng)有的意義。而隨著各地產(chǎn)品相繼推出，不乏出現(xiàn)部分產(chǎn)品借惠民保熱度低價(jià)炒作、部分地區(qū)“一城多保”以及部分產(chǎn)品上線沒(méi)多久就下線等現(xiàn)象。

在此背景下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)出臺(tái)《通知》，對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、運(yùn)營(yíng)等進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)管和規(guī)范。

針對(duì)目前一個(gè)城市出現(xiàn)多個(gè)惠民保產(chǎn)品的現(xiàn)象，銀保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)人表示，城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)的地域特征很強(qiáng)，應(yīng)該堅(jiān)持“一城一策”的原則，保障方案應(yīng)體現(xiàn)地域特征，基于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。

對(duì)于違法違規(guī)行為，《通知》主要從惠民保的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、商保公司運(yùn)營(yíng)以及監(jiān)管要求三方面進(jìn)行規(guī)范，其中重要一條是：嚴(yán)查惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)或承保價(jià)格低于成本、冒用政府名義虛假宣傳、合同期間內(nèi)單方中途退出等行為。對(duì)此，國(guó)泰君安分析師劉欣琦表示，監(jiān)管重心在于防止低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)和虛假宣傳，有利于惠民保業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

不可能的“三角形”

國(guó)泰君安一份研報(bào)顯示，近年來(lái)，相比于外購(gòu)藥的自費(fèi)壓力逐年增大，居民對(duì)于藥品的支付能力仍然明顯不足。從藥品市場(chǎng)銷售情況來(lái)看，2012至2019年藥品市場(chǎng)規(guī)模年復(fù)合增速達(dá)9.4%，2019年全國(guó)藥品銷售額達(dá)1.79億元，其中，零售藥店渠道的銷售占比逐年提升，2019年達(dá)10.0%。2019年我國(guó)居民人均可支配收入為30733元，人均衛(wèi)生費(fèi)用為4657元，而腫瘤靶向藥平均年支出卻高達(dá)20萬(wàn)元，對(duì)于重疾患者極有可能出現(xiàn)“因病致貧”的情況。

惠民保的創(chuàng)新之處，在于納入部分醫(yī)保目錄外的特藥責(zé)任，進(jìn)一步擴(kuò)大保險(xiǎn)保障責(zé)任，減輕居民的藥品支付壓力。舉例來(lái)看，2020年3月，蘇州醫(yī)保局發(fā)布通知，將蘇州地區(qū)的惠民保“蘇惠保”納入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品目錄之列。值得一提的是，“蘇惠保”納入報(bào)銷的15種腫瘤藥品中，有13種為非國(guó)家醫(yī)保目錄藥品，其中2019年之后上市的創(chuàng)新藥達(dá)10種，3家本土創(chuàng)新藥企的創(chuàng)新藥在報(bào)銷目錄之中。

然而，正因?yàn)榇耍菝癖恼Q生之初，就面臨著風(fēng)險(xiǎn)。

蝸牛保險(xiǎn)創(chuàng)始人尚萌萌認(rèn)為，惠民保存在產(chǎn)品區(qū)域性經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏，無(wú)法精準(zhǔn)定價(jià)，難以維持產(chǎn)品的長(zhǎng)期可持續(xù)問(wèn)題。目前，這一問(wèn)題隨著惠民保在全國(guó)的“多點(diǎn)開花”，被監(jiān)管層關(guān)注?！锻ㄖ芬蟊ｋU(xiǎn)公司按照商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律和市場(chǎng)化原則，科學(xué)合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務(wù)開展，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

熟悉惠民保的財(cái)險(xiǎn)公司的人士告訴記者，現(xiàn)在大多數(shù)地區(qū)的惠民保為參保人自主參保繳費(fèi)，投保年齡、職業(yè)范圍遠(yuǎn)大于普通商業(yè)險(xiǎn)，且無(wú)健康要求，因此極大提高了逆向選擇的概率，因?yàn)樯眢w、年齡等原因不能購(gòu)買普通保險(xiǎn)產(chǎn)品的用戶更可能參與低門檻的惠民保，加大了保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、維持經(jīng)營(yíng)，需要提高保費(fèi)或降低保障，而這些措施又會(huì)減少產(chǎn)品的吸引力，有更多選擇的低風(fēng)險(xiǎn)參保人很可能會(huì)選擇退出，進(jìn)一步提高了惠民保整體的用戶風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，惠民保的參保人群覆蓋率在70%至80%才能有效分散風(fēng)險(xiǎn)。但目前大多數(shù)地區(qū)參保人數(shù)在幾十萬(wàn)到幾百萬(wàn)不等，參保率不足10%。

顯然，在“醫(yī)保局主導(dǎo)、政府指導(dǎo)”和“居民普惠受益”兩極下，要實(shí)現(xiàn)“保險(xiǎn)公司盈利”的難度較大。申萬(wàn)宏源分析師葛玉翔提出，惠民保發(fā)展的“不可能三角形”。

具體來(lái)說(shuō)，就是在醫(yī)保局主導(dǎo)、政府指導(dǎo)下，惠民保產(chǎn)品定位為普惠型產(chǎn)品，產(chǎn)品定價(jià)勢(shì)必不能實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化，過(guò)低的保費(fèi)價(jià)格既不能給保險(xiǎn)公司帶來(lái)規(guī)?；谋ＹM(fèi)增長(zhǎng)，而且受制于較低的賠付規(guī)模，也不能通過(guò)以量換價(jià)的方式帶動(dòng)對(duì)后端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的影響;若考慮保費(fèi)規(guī)模與保險(xiǎn)公司盈利能力因素，產(chǎn)品費(fèi)率將相對(duì)市場(chǎng)化，產(chǎn)品勢(shì)必將對(duì)不同年齡段的人進(jìn)行差異化定價(jià)，健康體未來(lái)留存的可能性并不高，最終導(dǎo)致惠民保的風(fēng)險(xiǎn)敞口過(guò)大，不得不持續(xù)上調(diào)保費(fèi)和免賠額，則與惠民保普惠型產(chǎn)品定位發(fā)生沖突。

據(jù)記者了解，考慮到產(chǎn)品隱含的承保虧損風(fēng)險(xiǎn)，2020年以來(lái)，惠民保產(chǎn)品的承保招標(biāo)更傾向于選擇由多家保險(xiǎn)公司共同參與的共保體模式，一般分為主承保(首席承保)和次承保公司，其中主承保公司份額較高，承擔(dān)出單和主力推動(dòng)銷售的責(zé)任;次承保公司負(fù)責(zé)銷售推廣和分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任。當(dāng)客戶出現(xiàn)理賠需求，可以選擇共保體下任意一家公司進(jìn)行服務(wù)，后續(xù)再根據(jù)共保協(xié)議由各家保險(xiǎn)公司分?jǐn)傎r付責(zé)任。相較于獨(dú)家承保，共保體模式能夠更大程度分散承保風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)大的市場(chǎng)推廣。

截至2021年5月已推出的127款惠民保產(chǎn)品中，獨(dú)家承保項(xiàng)目數(shù)為61個(gè)，聯(lián)合承保項(xiàng)目數(shù)為66個(gè)。

第三方平臺(tái)是最大贏家

相對(duì)于惠民保面臨的盈利壓力、項(xiàng)目能否持續(xù)的議論，隨該項(xiàng)目應(yīng)聲而起的第三方平臺(tái)卻是惠民保項(xiàng)目的最大贏家。

部分惠民保產(chǎn)品向投保人推出增值服務(wù)。增值服務(wù)一般由第三方健康科技公司提供，如因數(shù)健康科技、醫(yī)加壹健康科技等，包含特藥直付、購(gòu)買及配送、臨床試驗(yàn)申請(qǐng)指導(dǎo)等特藥服務(wù)以及健康管理、就醫(yī)服務(wù)，覆蓋就診全流程。

以北京惠民保產(chǎn)品“京惠保”為例，提供7大類、18項(xiàng)增值服務(wù)，疾病預(yù)防、健康體檢在就醫(yī)前為投保人提供健康管理建議，就醫(yī)服務(wù)、特藥服務(wù)、健康咨詢?cè)诰歪t(yī)時(shí)加快就診流程，健康促進(jìn)、慢病管理在就醫(yī)后為投保人提供恢復(fù)指導(dǎo)，一定程度上打造了健康管理閉環(huán)。又如，南京“惠民保(2020版)”為前10萬(wàn)名購(gòu)買的用戶提供特藥折扣、最強(qiáng)基因檢測(cè)等福利。

增加健康管理服務(wù)是保險(xiǎn)公司觀念由事后賠付向事前風(fēng)險(xiǎn)管理轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)，在有助于降低保險(xiǎn)公司賠付率的同時(shí)，提升被保險(xiǎn)人的身體健康水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)雙贏局面?；菝癖Ｍ瞥龃朔?wù)的初衷是滿足健康客群基礎(chǔ)的健康管理服務(wù)需求以及非健康客群醫(yī)療保障和藥品服務(wù)需求，從而提升健康客群的獲得感、降低非健康客群因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于第三方平臺(tái)而言，參與惠民保運(yùn)營(yíng)是重要的市場(chǎng)機(jī)遇?；菝癖Ｗ鳛槿碌谋ｋU(xiǎn)形態(tài)需要第三方平臺(tái)的互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)支持，為第三方平臺(tái)提供了獲取客戶經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)的機(jī)會(huì)。

劉欣琦表示，《通知》明確鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用、健康管理服務(wù)等納入惠民的保障范圍，預(yù)計(jì)將打通醫(yī)、藥、險(xiǎn)、健等各業(yè)務(wù)鏈條，為客戶提供一站式醫(yī)療生態(tài)服務(wù)的保險(xiǎn)公司更為受益。

據(jù)劉欣琦分析，惠民保產(chǎn)品建立起健康管理服務(wù)平臺(tái)與客戶、保險(xiǎn)公司的溝通合作橋梁，重點(diǎn)利好健康管理服務(wù)平臺(tái)對(duì)客戶的引流以及對(duì)保險(xiǎn)公司的有效控費(fèi)。對(duì)于消費(fèi)者，惠民保在相關(guān)部門的支持指導(dǎo)下，滿足客戶多元化的健康管理服務(wù)需求，是有效推動(dòng)健康管理服務(wù)平臺(tái)引流的關(guān)鍵因素;對(duì)于保險(xiǎn)公司，健康管理服務(wù)平臺(tái)通過(guò)為客戶提供特藥服務(wù)和全流程健康管理服務(wù)，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的有效控費(fèi)。

關(guān)鍵詞： 惠民保 健康管理 服務(wù)平臺(tái) 特藥服務(wù)