南京大病保險實現(xiàn)了出院即時結算、網(wǎng)點同步結算的“一站式”結算服務，簡化了報銷手續(xù)，結算更加及時、快捷。同時，也可為跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無法實現(xiàn)出院即時結算的被保險人提供異地就醫(yī)、異地結算服務。一些患者還享受到了遠程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務，就醫(yī)體驗大大改善。

日前，《中國銀行保險報》記者來到位于南京老城墻外水西門橋邊上的南京市醫(yī)療保險服務中心(以下簡稱“南京市醫(yī)保中心”)采訪。走進大廳，只見一排排的居民正在辦理大病保險報銷手續(xù)。記者來到1號、6號綜合柜面，了解到咨詢柜員都來自中國人壽南京市分公司(以下簡稱“南京國壽”)。

正在辦理大病報銷的南京建鄴區(qū)南湖街道71歲王大爺，不到10分鐘就辦好了3萬元的報銷手續(xù)。“太方便了，進一次門、取一次號、一次全辦好!”王大爺滿意地說。

南京市醫(yī)保中心零星報銷科王科長介紹：南京國壽2019年成功中標南京市大病保險項目并成為首席承保商，當年覆蓋人口753萬，2020年覆蓋人口近800萬，目前已有51.1萬人次從中受益，南京國壽服務柜員被居民們稱為“健康衛(wèi)士”。

“健康衛(wèi)士”專業(yè)團隊

從南京市區(qū)出發(fā)，不到一個小時車程，便來到了江寧區(qū)秣陵街道，73歲的陶女士一家四口住在這里。2019年，陶女士因罹患腦外傷后綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、呼吸衰竭、癲癇、肺部感染等多種疾病，醫(yī)療花費200多萬元。“你不知道，當時就像晴天霹靂，我們腿都軟了!”陶女士家人告訴《中國銀行保險報》。

陶女士先后33次在江寧醫(yī)院住院治療，僅大病補償就達136.9萬元，費用補償比例50.17%，加上職工基本醫(yī)保和第三方補償，個人自負部分很少。

“當時聽南京國壽理賠經(jīng)理說能報銷100多萬元，我怎么也不敢相信，直到報銷完了，我才真的相信，感謝黨和政府為老百姓辦了件大好事。”陶女士家人說。通過治療，陶女士基本恢復了健康，現(xiàn)在可以做一些家務活了。

數(shù)據(jù)顯示，2020年，江寧區(qū)大病賠付在7000人次以上。這么多大病患者的理賠，工作面廣量大，這得益于南京國壽培育的專業(yè)“健康衛(wèi)士”團隊。據(jù)江蘇國壽健康保險事業(yè)部總經(jīng)理畢玉祥介紹，2019年，南京國壽中標全市大病保險項目并作為主承保商后，迅速組建了100人的專業(yè)服務團隊，與南京市醫(yī)保中心合署辦公。2020年，團隊擴大到120人，涵蓋醫(yī)學、財務、信息技術等專業(yè)人才。其中，醫(yī)學專業(yè)35人、財務審計專業(yè)45人、信息技術專業(yè)17人。服務團隊派駐在南京市醫(yī)保中心本部及各區(qū)中心，主要從事案件受理、病案審核、稽核調(diào)查、智能監(jiān)控、政策宣傳等工作，共同承擔起服務民生、醫(yī)?；痫L險管控工作。

南京國壽招聘選拔了具有醫(yī)學背景或專業(yè)從業(yè)經(jīng)歷的22名人員組建柜面服務團隊，全面承接南京市醫(yī)保中心的綜合柜面。并先后與省人民醫(yī)院等10家三級甲等醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，選拔有醫(yī)學、護理經(jīng)驗的11人派駐到醫(yī)院，實行駐點服務，為病人提供政策咨詢和轉診服務，讓大病保險患者看病不再難、報銷不再煩，患者有了貼心的“健康衛(wèi)士”。

為基金安全筑起“防火墻”

自2019年1月起，南京國壽健康保險部全面參與南京市醫(yī)保中心病案稽核。在審核一起某醫(yī)院病案時，發(fā)現(xiàn)材料中醫(yī)院名稱中的一個“兵”字寫成“賓”，這樣的低級錯誤引起南京國壽稽核人員懷疑。后經(jīng)核查人員仔細審核和調(diào)查，順利查出近百萬元的虛假發(fā)票，為南京市醫(yī)保中心挽回巨額的經(jīng)濟損失。

南京國壽在南京市醫(yī)保中心授權下直接參與到醫(yī)?；鸢踩\營和管理中，為此，南京國壽建立了醫(yī)療專家?guī)?，由該公司牽頭，駐點人員與醫(yī)療專家共同組成病案審核小組，通過數(shù)據(jù)對接或抽取病例，借助智能審核系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析，精準實施現(xiàn)場審核和醫(yī)療機構巡查。

南京國壽重視醫(yī)療專家?guī)斓暮Y選，先后與江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院等10家三級甲醫(yī)院合作，其中涵蓋了江蘇省中西醫(yī)醫(yī)院45位(正副)主任醫(yī)師，涉及內(nèi)科、外科與骨科、兒科、藥學、醫(yī)保管理、衛(wèi)生信息管理等方面專家，還包括4位三甲醫(yī)院院長和24位博士、12位碩士。

南京國壽還與南京市醫(yī)保中心合作，實施大額及異地查證。兩年多來，通過電話、公函、官網(wǎng)、實地、委托代查等各種方式共查證病案1375件，其中赴上海、北京、山東、安徽等地現(xiàn)場核查77件，發(fā)現(xiàn)虛假病案7件，涉及金額138萬元。為醫(yī)保基金加上了一道“防火墻”，實現(xiàn)了大病保險的穩(wěn)健運營。

一窗通辦 高效便民

2019年5月，南京市鼓樓區(qū)周女士來到南京市醫(yī)保中心，反映其辦理過的報銷單據(jù)原件找不到了，當時的醫(yī)療資料個人也未保存，可能影響其理賠報銷。駐點服務人員高燕接待了她，不僅幫周女士在大量的存檔資料中找到了單據(jù)，還幫她復印裝訂。服務人員周到、細致的服務感動了周女士，為此，她專門寫了書面感謝信。

只取一次號，只跑一個柜臺，所有事情一次辦，兌現(xiàn)了南京國壽駐點的南京市醫(yī)保中心“一窗通辦”的便民服務承諾。

為配合南京市醫(yī)保中心“四最”服務項目的實施(最優(yōu)辦事流程、最短辦事時限、最少提供材料、最小自由裁量)，駐點人員與南京市醫(yī)保中心柜面人員以良好的專業(yè)性和熱情周到的服務，得到參保群眾點贊。僅2020年，柜面服務人員有33人受到表揚57次。

不僅如此，該公司還推行多渠道服務受理。除營業(yè)網(wǎng)點、醫(yī)保駐點窗口、醫(yī)院駐點人員接受病案受理、進行咨詢和服務外，還開通公司大健康手機APP受理，并利用國壽系統(tǒng)機構網(wǎng)絡優(yōu)勢，陸續(xù)向北京、上海、廣州等轉外就醫(yī)服務關聯(lián)較多的省市開放指定柜面服務窗口，接受客戶屬地醫(yī)療費用申請，真正做到便民利民，讓百姓切實受益。

建立健全考核制度，強化隊伍績效管理。為發(fā)揮制度的考核激勵作用，制定了2020年度經(jīng)辦服務團隊管理辦法和薪酬辦法，建立了以崗定薪、以考核定升降的薪酬體系和激勵體系，服務人員服務能力顯著提升。建立逐級審批(醫(yī)保科室、醫(yī)保分管領導、公司三級)制度，嚴格了考勤管理，團隊綜合技能持續(xù)提升。

同時，完善培訓機制，除日常南京市醫(yī)保中心各相關科室組織的基本工作技能、文件政策學習外，駐點人員還參與線上學習培訓，讓派駐人員專業(yè)技能及時適應醫(yī)改新要求。

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