“保險是賠出來的”，在“保險姓保”思想的指引下，理賠的速度與溫度，正越來越受到保險業(yè)從業(yè)者的重視。7月13日，北京商報記者不完全梳理獲悉，近期至少有9家人身險公司發(fā)布了2021年理賠半年報，其中多家險企在線上化理賠全面布局成效顯著，部分險企半年報亦顯示其理賠服務(wù)打通上下游問診醫(yī)療環(huán)節(jié)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在理賠方面的線上化趨勢既能讓消費(fèi)者減少索賠支出，縮短獲賠時間，改善體驗(yàn)效果，也能讓險企節(jié)約人力物力、欺詐賠付等保險運(yùn)營成本。

線上化理賠全面布局

在理賠方面，包括平安人壽、中國人壽、合眾人壽、北京人壽、工銀安盛人壽、光大永明保險、財信人壽、信美相互人壽及眾安保險在內(nèi)的9家公司賠付件數(shù)超1246.98萬件，賠付金額超493.17億元。

根據(jù)半年報，位居賠付件數(shù)與賠付金額“榜首”者均為中國人壽，其上半年賠付940萬件、269億元。平安人壽僅次其后，賠付件數(shù)及賠付金額分別為209萬件及204億元。二者理賠額及理賠量遙遙領(lǐng)先于已發(fā)布理賠半年報的其他公司。此外，部分公司理賠半年報顯示，上半年其賠付金額及賠付件數(shù)同比大幅增長，如財信人壽上半年服務(wù)客戶人次同比大增84.97%，賠付金額同比增長69.66%。

北京商報記者發(fā)現(xiàn)，許多險企加碼線上理賠，如工銀安盛人壽個人業(yè)務(wù)理賠自助申請率達(dá)94%，光大永明人壽個人理賠E化率達(dá)到99.5%，財信人壽理賠線上化率甚至高達(dá)99.67%。

而作為國內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)保險公司，眾安保險在眾安健康險理賠半年報中表示，其94%理賠線上申請，獲賠等待市場減少55%，每42秒就有一個理賠接案，全產(chǎn)品全渠道全流程智能理賠，萬元及以下案件有著專屬通道“1日賠”，99%在24小時內(nèi)快速理賠。

對于多家險企理賠線上化趨勢，中國社會科學(xué)院保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠對此評價稱：“理賠是保險經(jīng)營中可加快線上化的環(huán)節(jié)，既能讓消費(fèi)者減少索賠支出，縮短獲賠時間，明顯改善體驗(yàn)，也能讓險企節(jié)約人力物力、欺詐賠付等保險運(yùn)營成本。評價不同險企的線上化率時，應(yīng)當(dāng)考慮不同險企的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和經(jīng)營模式的差異，對非標(biāo)準(zhǔn)的、復(fù)雜和大額的業(yè)務(wù)可以更多結(jié)合線下的工作，要評價外包理賠時的服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用。”

“隨著保險科技進(jìn)一步發(fā)展，未來保險理賠線上化水平還會不斷提高，逐漸擴(kuò)大應(yīng)用的險種業(yè)務(wù)范圍。”首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險系副主任李文中則如是預(yù)測。他表示，對于保險行業(yè)而言，推廣理賠線上化在幫助保險公司節(jié)約理賠成本的同時，還會不斷改善保險公司的市場形象，有利于加快保險業(yè)的發(fā)展。

“當(dāng)前，很多保險公司都在推進(jìn)理賠線上化，但是在實(shí)際工作過程中真正運(yùn)用保險科技手段進(jìn)行智能核賠定損的還不多，有一些保險公司只是將其委托給第三方公司，由第三方公司在后臺組織大量人員進(jìn)行核賠定損，并不是人們所期待的理賠線上化。”因此李文中建議，未來保險公司要真正降低理賠成本，提升理賠服務(wù)質(zhì)量，需要加強(qiáng)保險科技投入，真正通過大數(shù)據(jù)、人工智能與云計算技術(shù)來對各個索賠案件進(jìn)行核定。另一方面，理賠線上化還非常依賴索賠材料的可得性與真實(shí)性，這也要求保險公司加強(qiáng)同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公安部門等機(jī)構(gòu)的溝通與合作。

惡性腫瘤仍為頭號健康殺手

在理賠案件種類方面，各人身險公司賠付的主要原因依然是醫(yī)療與重疾。

對于多數(shù)險企而言，醫(yī)療賠付件數(shù)占比最大，同時重疾賠付金額占比最大。如合眾人壽賠付醫(yī)療案件量占比高達(dá)84.99%，而賠付金額中占比最大者為重疾的48.45%。

從各險企理賠半年報重疾板塊來看，惡性腫瘤依然是威脅健康的“頭號殺手”，心腦血管疾病風(fēng)險亦不可忽視。如北京人壽理賠半年報便顯示，分病種來看，其賠案中惡性腫瘤占比80%，其后分別是急性心肌梗塞及腦中風(fēng)后遺癥;合眾人壽理賠半年報更是顯示六大常見疾病理賠分部中，惡性腫瘤占絕對高發(fā)比例，達(dá)87.88%。

“除了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步確診率上升及人均壽命增長帶來的發(fā)病率上升外，過大的壓力與不健康的生活方式也是導(dǎo)致惡性腫瘤高發(fā)病的主要原因。”對此趨勢，信美相互人壽建議定期體檢，警惕身體反復(fù)不適癥狀，及時就醫(yī);同時戒煙戒酒、規(guī)律運(yùn)動、控制體重、健康飲食，保持良好生活習(xí)慣，不盲信防癌偏方。

整體上看，諸多險企理賠半年報并非僅僅包含理賠環(huán)節(jié)，而是還打通了上下游服務(wù)鏈條，給予消費(fèi)者有溫度的保險服務(wù)。“重疾先賠”、“大病預(yù)賠”，成為諸多人身險公司緩解消費(fèi)者燃眉之急的重要手段。平安人壽便在理賠半年報中披露，其智能預(yù)賠(含重疾先賠)提前給付部分理賠款，件數(shù)超1.8萬件、賠付金額超6.5億元。而眾安保險亦是打通咨詢、看病、支付、用藥到術(shù)后護(hù)理環(huán)節(jié)，對于投保患者全程陪伴關(guān)懷。

而在關(guān)于疫情的理賠方面，賠付件數(shù)與賠付金額均出現(xiàn)大幅下降，業(yè)內(nèi)人士指出，這體現(xiàn)出疫情得到了較好控制。如新冠疫情發(fā)生以來賠付新冠疫情相關(guān)理賠案件1431件、賠付金額5421萬元的中國人壽，其上半年僅賠付相關(guān)賠案12件、賠付金額僅87萬元。

消費(fèi)者需堅守最大誠信原則

對于保險消費(fèi)者而言，保險理賠有何注意事項(xiàng)?

李文中表示，一方面，消費(fèi)者需要認(rèn)真配合保險公司的相關(guān)工作，嚴(yán)格按照保險公司的要求上傳各項(xiàng)索賠材料，避免因材料上不合格而耽誤了理賠工作，降低了實(shí)際理賠效率。而另一方面，李文中則提示稱，消費(fèi)者不可因保險公司對自己的“信任”而滋生欺騙保險公司的想法，不可偽造索賠材料。其實(shí)，在現(xiàn)代保險科技下，這種欺騙是難以成功的，一旦被保險公司通過技術(shù)手段識別出來，法律后果比較嚴(yán)重。

除此之外，眾安保險相關(guān)負(fù)責(zé)人對北京商報記者表示，消費(fèi)者理賠中需注意五大事項(xiàng)：既往病史如實(shí)告知;認(rèn)真閱讀保險條款，看清可保范圍;注意合同約定的賠付標(biāo)準(zhǔn);理賠資料準(zhǔn)備齊全;注意出險等待期。

該人士解釋稱，理賠糾紛絕大部分是因?yàn)闆]做好“健康告知”;買保險前，除了看清能保什么，還要知道不保什么，在免責(zé)條款之內(nèi)的情況都是無法得到理賠的，如牙齒治療、整形手術(shù)均已經(jīng)明確列入保險產(chǎn)品的免責(zé)條款中。同時，眾安保險相關(guān)負(fù)責(zé)人提示稱，很多醫(yī)療險會有免賠額的限制，在免賠額以下的治療費(fèi)用不予理賠。

而理賠資料是理賠的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果材料準(zhǔn)備不齊全，很可能導(dǎo)致理賠不成功。因此要務(wù)必妥善保存好看病資料，保證理賠資料是正確且齊全的。據(jù)眾安保險方面介紹，常見理賠資料包括理賠申請書、申請人有效的身份證件、保單憑證、醫(yī)院出具的病歷資料、病理報告等。其中，醫(yī)院出具的就診材料一定要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效蓋章。

而關(guān)于保險等待期，業(yè)內(nèi)人士指出，保險的作用，是為了轉(zhuǎn)移未來會發(fā)生的風(fēng)險，但為了防止投保人帶病投保，會設(shè)置等待期，如果在等待期內(nèi)出險，保險公司將不予賠付。其中，醫(yī)療險一般等待期為30-60天，重疾險為90-180天，而意外險通常沒有等待期，一切以具體合同標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

北京商報記者 陳婷婷 周菡怡

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