縱觀過(guò)去十年的人身險(xiǎn)市場(chǎng)，健康險(xiǎn)無(wú)疑是一抹亮色，保費(fèi)從十年前的百億元規(guī)模已走向萬(wàn)億元大關(guān)。但另一方面，目前行業(yè)和用戶(hù)仍面臨著一些挑戰(zhàn)和痛點(diǎn)。

如何破局？

在10月14日的“善”開(kāi)先河——平安e生保五周年發(fā)布會(huì)上，第一財(cái)經(jīng)與平安健康險(xiǎn)聯(lián)合發(fā)布的《從百億走向萬(wàn)億，健康險(xiǎn)市場(chǎng)新十年“向善而行”——2021年健康險(xiǎn)市場(chǎng)洞察報(bào)告》（下稱(chēng)“報(bào)告”）解答了這個(gè)問(wèn)題。報(bào)告認(rèn)為，業(yè)務(wù)本質(zhì)和市場(chǎng)環(huán)境決定著健康險(xiǎn)必須走專(zhuān)業(yè)化道路，行業(yè)也將由此邁入3.0時(shí)代。

“目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然處于廣而不深的階段，基本醫(yī)保支付壓力大，個(gè)人衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)重，這些因素決定了發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)的必要性。而與此同時(shí)，第一代富起來(lái)的中國(guó)人開(kāi)始步入老年，又正逢新冠疫情等公共衛(wèi)生事件發(fā)生，國(guó)民健康保險(xiǎn)意識(shí)也普遍提升。因此，第一財(cái)經(jīng)和平安健康險(xiǎn)聯(lián)合推出的這份報(bào)告可以說(shuō)適逢其時(shí)?！钡谝回?cái)經(jīng)總經(jīng)理陳思劼在報(bào)告發(fā)布儀式上表示，“保險(xiǎn)當(dāng)以‘善’為初心，對(duì)于健康險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)，‘向善’意味著以客戶(hù)為中心，走專(zhuān)業(yè)化道路，從戰(zhàn)略、產(chǎn)品到服務(wù)的全方位提升?！?/p>

健康險(xiǎn)機(jī)遇與挑戰(zhàn)共存

早在2016年，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布就意味著健康已上升為我國(guó)的國(guó)策。要實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的目標(biāo)，就必須做好社會(huì)醫(yī)療保障體系的“基礎(chǔ)建設(shè)”，而商業(yè)健康保險(xiǎn)就是其中的重要組成部分。

根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)，2011年健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入為691.72億元，而2020年健康險(xiǎn)保費(fèi)已經(jīng)達(dá)到8173億元，是2011年的11.82倍，年均復(fù)合增長(zhǎng)率為31.57%。今年前7個(gè)月，健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入已達(dá)5717億元，由此預(yù)估今年年度保費(fèi)有望沖擊萬(wàn)億元大關(guān)。健康險(xiǎn)保費(fèi)在人身險(xiǎn)保費(fèi)中的占比也在逐年升高。從2011年的7.12%一路增長(zhǎng)至2021年前7月的24.81%，已占據(jù)人身險(xiǎn)市場(chǎng)近1/4的體量。

報(bào)告認(rèn)為，健康險(xiǎn)近幾年的快速增長(zhǎng)之勢(shì)，是由國(guó)家政策、行業(yè)創(chuàng)新、個(gè)人健康險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)等多方因素共同推動(dòng)。

從近十年的數(shù)據(jù)變化可以看到，我國(guó)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度均顯著上升，其中2020年578.91元/人的健康險(xiǎn)保險(xiǎn)密度已超過(guò)2011年十倍，但整體仍處于較低水平。

“如果和歐美成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康險(xiǎn)保險(xiǎn)密度和保險(xiǎn)深度比較，我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)目前還有2~3倍的市場(chǎng)空間?！逼桨步】惦U(xiǎn)黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)朱友剛表示。

同時(shí)，國(guó)家頂層設(shè)計(jì)也為健康險(xiǎn)的未來(lái)繪制了宏偉藍(lán)圖。2020年1月，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)等13部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》明確，力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨著史無(wú)前例的發(fā)展機(jī)遇。

不過(guò)，快速發(fā)展的背后，健康險(xiǎn)行業(yè)也交織著亂象與迷茫。

報(bào)告分析認(rèn)為，首先，健康險(xiǎn)支撐作用還顯不足。截至2020年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出在個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出中占比僅14.56%，遠(yuǎn)低于美國(guó)的37%。同時(shí)，現(xiàn)有產(chǎn)品核保大多以健康告知為主，對(duì)醫(yī)療行為（過(guò)度醫(yī)療、理賠欺詐）等管控力弱，并未完全達(dá)到控費(fèi)和增效的目的。

第二，細(xì)分險(xiǎn)種不平衡，無(wú)法滿(mǎn)足客戶(hù)實(shí)際需求。目前疾病險(xiǎn)（85%以上為重疾險(xiǎn)）、醫(yī)療險(xiǎn)分別占據(jù)了健康險(xiǎn)的64%和35%的份額，而護(hù)理險(xiǎn)和失能險(xiǎn)尚處于起步階段，幾乎可被忽略；惠民保業(yè)務(wù)雖有星火燎原之勢(shì)，但同時(shí)存在著保障內(nèi)容較為局限、免賠額高、可持續(xù)性發(fā)展存疑的挑戰(zhàn)。

數(shù)據(jù)來(lái)源：平安健康險(xiǎn)，第一財(cái)經(jīng)

第三，行業(yè)陷入“峽谷式競(jìng)爭(zhēng)”，亂象頻生。報(bào)告分析稱(chēng)，有部分險(xiǎn)企在健康險(xiǎn)市場(chǎng)存在采用“錨定競(jìng)品”策略的現(xiàn)象，定價(jià)模式存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患；同時(shí)，在銷(xiāo)售導(dǎo)向的思維下，夸大宣傳、誤導(dǎo)銷(xiāo)售等保險(xiǎn)行業(yè)頑疾再次抬頭。最后，部分險(xiǎn)企忽視健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，無(wú)法適應(yīng)新發(fā)展環(huán)境。根據(jù)公開(kāi)披露，2020年19家險(xiǎn)企的短期健康險(xiǎn)綜合賠付率超過(guò)了65%，其中6家的賠付率甚至超過(guò)了100%。

專(zhuān)業(yè)化道路破局健康險(xiǎn)發(fā)展之困

朱友剛表示，相對(duì)于傳統(tǒng)壽險(xiǎn)，健康險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)時(shí)需要考慮更復(fù)雜的因素，例如疾病發(fā)生率、醫(yī)療通脹、社保政策等，其長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)門(mén)檻較高。

因此，報(bào)告認(rèn)為，要跳出目前健康險(xiǎn)行業(yè)2.0時(shí)代的風(fēng)險(xiǎn)，適應(yīng)不斷變化的消費(fèi)者需求以及醫(yī)療環(huán)境，從而進(jìn)入更高層次的3.0階段，就必須要遵循健康險(xiǎn)發(fā)展的“底層邏輯”與“專(zhuān)業(yè)規(guī)律”，堅(jiān)定走健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化道路。

報(bào)告認(rèn)為，未來(lái)的專(zhuān)業(yè)化道路需要健康險(xiǎn)公司打造七大專(zhuān)業(yè)能力，從而推動(dòng)健康險(xiǎn)行業(yè)長(zhǎng)期穩(wěn)健、高質(zhì)量發(fā)展。這七大專(zhuān)業(yè)能力包括：專(zhuān)業(yè)人才、專(zhuān)業(yè)分群、專(zhuān)業(yè)定價(jià)、專(zhuān)業(yè)產(chǎn)品、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療、專(zhuān)業(yè)理賠、專(zhuān)業(yè)服務(wù)。

舉例而言，專(zhuān)業(yè)人才方面，健康險(xiǎn)公司未來(lái)需要打造“醫(yī)療+科技+保險(xiǎn)”的“334”專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍。首先30%是醫(yī)療、醫(yī)藥、健康管理的專(zhuān)業(yè)人才；其次30%是科技、人工智能、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)人才；其余的40%則是保險(xiǎn)精算、產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)人才。專(zhuān)業(yè)分群方面，則應(yīng)基于客戶(hù)特征、價(jià)值、需求等多維度，挖掘客戶(hù)需求和偏好，智能輸出客戶(hù)產(chǎn)品及策略，匹配立體、全面的多層次產(chǎn)品，并根據(jù)客戶(hù)分層構(gòu)建專(zhuān)業(yè)產(chǎn)品工廠，運(yùn)用大數(shù)據(jù)機(jī)器學(xué)習(xí)構(gòu)建精準(zhǔn)定價(jià)模型，實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)、不同人群的專(zhuān)業(yè)差異定價(jià)。而在專(zhuān)業(yè)醫(yī)療方面，則需要建立完整的社商醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建AI醫(yī)療知識(shí)圖譜，實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)、高效的醫(yī)療診斷。

朱友剛認(rèn)為，追溯到本源，從消費(fèi)者角度看，隨著疾病發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間和疾病種類(lèi)的不斷變化，消費(fèi)者追求的是健康險(xiǎn)后續(xù)一整套服務(wù)的支撐和持續(xù)回饋，健康險(xiǎn)行業(yè)需要從產(chǎn)品和服務(wù)這兩個(gè)矩陣重新搭建體系，來(lái)解決消費(fèi)者的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞： 健康險(xiǎn) 百億 走向 萬(wàn)億