腎臟腫瘤會(huì)“跑”，雖然跑得不快，但它們可以順著血管，一路跑到心臟里。在心臟里，因?yàn)榫薮蟮难鳑_擊，它們變得像搖搖欲墜，隨時(shí)“爆炸”，脫落到肺形成肺梗，脫落到腦形成腦梗，風(fēng)險(xiǎn)極大。安徽六安的李女士的心臟里就有這么一顆從腎臟里長(zhǎng)出來(lái)的“炸彈”，炸彈的危險(xiǎn)程度讓新華醫(yī)院泌尿外科主任崔心剛教授都覺(jué)得“實(shí)屬罕見(jiàn)”。

3月22日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科、普外科、心胸外科、麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科等聯(lián)合作戰(zhàn)，歷時(shí)4小時(shí)，完整切除了這顆侵襲性腎錯(cuò)構(gòu)瘤及其長(zhǎng)達(dá)15厘米的瘤栓。

放松警惕，“養(yǎng)”大腫瘤

今年42歲的李女士在數(shù)年前的一次體檢中發(fā)現(xiàn)了右腎占位，當(dāng)時(shí)的CT報(bào)告提示良性錯(cuò)構(gòu)瘤可能。李女士一聽(tīng)是良性的，就放松了警惕，且沒(méi)有復(fù)查。直到半年前，李女士感覺(jué)右側(cè)腰部酸脹，并逐漸加重，才去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查B超。復(fù)查的結(jié)果嚇到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)生與李女士：她右腎的腫瘤不僅更大，所連接的下腔靜脈至右心房腔內(nèi)還出現(xiàn)了穿越腹部，直達(dá)胸腔的瘤栓！在B超中，這個(gè)瘤栓還隨著心跳脈搏不停抖動(dòng)。醫(yī)生立即建議她立即去上海大醫(yī)院就診，這個(gè)瘤栓隨時(shí)有脫落造成猝死的可能。

接下來(lái)的日子，李女士如坐針氈，四處求醫(yī)，看過(guò)的醫(yī)生無(wú)不搖頭，直到朋友給她推薦了新華醫(yī)院泌尿外科主任崔心剛教授。崔心剛看到CT片，也吃了一驚。按照國(guó)際上對(duì)于腎腫瘤靜脈癌栓的梅奧分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，由于這條瘤栓穿越了橫隔進(jìn)入胸腔，判定為最難的第4級(jí)，而侵襲性錯(cuò)構(gòu)瘤的心房瘤栓相關(guān)病例少而又少，能長(zhǎng)到心房而患者仍存活的實(shí)屬罕見(jiàn)！

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，4%~10%的腎癌患者可發(fā)生靜脈癌栓，其中又僅僅有不到5%的栓子會(huì)長(zhǎng)到心臟里。靜脈癌栓手術(shù)要求劈開(kāi)血管取栓，術(shù)中出血多，異常兇險(xiǎn)，瘤栓隨時(shí)可能脫落，經(jīng)常跟隨血液流動(dòng)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，死亡概率極高。

全院會(huì)診，協(xié)力救治

盡管上海的疫情洶涌，但救人不能耽誤。崔心剛教授對(duì)高難度、復(fù)雜性腎癌手術(shù)有著多年的經(jīng)驗(yàn)，是國(guó)內(nèi)知名的腎癌手術(shù)專家，他當(dāng)機(jī)立斷接手了這個(gè)“蕩手山芋”，立即安排患者入院，快速完善影像學(xué)檢查，并用智能全量化IQQA分析進(jìn)行了瘤栓的三維重建。新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織了全院大會(huì)診，泌尿外科、心胸外科、普外科、麻醉科等多學(xué)科討論，為李女士制定了詳細(xì)的手術(shù)方案。

據(jù)了解，4級(jí)腔靜脈癌栓手術(shù)因其極高的難度、極大的風(fēng)險(xiǎn)，被譽(yù)為泌尿外科“皇冠上的明珠”，手術(shù)中，醫(yī)生需要阻斷腔靜脈遠(yuǎn)端、左腎靜脈、第一肝門，甚至打開(kāi)心臟，把血液抽出到體外，方可取栓，即便如此，仍有將近高達(dá)45％~55％的并發(fā)癥，死亡率可達(dá)20％。而此例病人屬錯(cuò)構(gòu)瘤瘤栓，類似豆腐渣樣，瘤栓更脆，更容易脫落，風(fēng)險(xiǎn)極高，須配合體外循環(huán)或深體溫停循環(huán)技術(shù)，手術(shù)需要泌尿外科、肝臟外科、血管外科、心臟外科、麻醉科通力合作，是一個(gè)醫(yī)院外科綜合實(shí)力強(qiáng)大的體現(xiàn)。

3月22日上午，麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科主任江來(lái)教授、沈賽娥主任醫(yī)師、張成密教授等為李女士進(jìn)行了麻醉，啟動(dòng)了手術(shù)的“開(kāi)關(guān)”，并全程經(jīng)食道超聲探查心臟瘤栓情況，為手術(shù)保駕護(hù)航。新華醫(yī)院各外科團(tuán)隊(duì)輪番上陣。第一個(gè)團(tuán)隊(duì)是泌尿外科崔心剛教授團(tuán)隊(duì)，他們負(fù)責(zé)將右腎切除，游離腔靜脈、左腎靜脈；第二個(gè)團(tuán)隊(duì)是普外科王健東主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，他們的職責(zé)是將肝臟周圍大血管及肝門充分游離暴露。在進(jìn)入胸腔之前，體外循環(huán)張?zhí)N皎主任醫(yī)師接通李女士的血管，進(jìn)入體外循環(huán)，以減少術(shù)中出血。

接下來(lái)是關(guān)鍵的取栓。心胸外科主任梅舉教授帶領(lǐng)著丁芳寶、張俊文、劉浩醫(yī)師團(tuán)隊(duì)打開(kāi)胸腔，從右心房處開(kāi)了一個(gè)切口，暴露出瘤栓的一頭。崔心剛主任配合從腹腔托舉瘤栓，心胸外科團(tuán)隊(duì)順勢(shì)將整條瘤栓完整從胸腔切口處取出，整個(gè)瘤栓長(zhǎng)達(dá)15厘米，腔靜脈瞬間恢復(fù)通暢。

整個(gè)手術(shù)過(guò)程驚心動(dòng)魄，卻又有條不紊，每一步都在外科團(tuán)隊(duì)的精心配合下得以實(shí)施，體外循環(huán)需要將病人的血液“肝素化”，此時(shí)創(chuàng)面極易滲血，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格止血，仔細(xì)縫合腔靜脈及心臟，并及時(shí)補(bǔ)充凝血酶原，李女士這顆心臟里不定時(shí)炸彈終于被安全順利拆除，取瘤栓的手法又快又穩(wěn)，沒(méi)有一點(diǎn)脫落，超聲顯示肺動(dòng)脈血運(yùn)良好。整個(gè)手術(shù)耗時(shí)僅4個(gè)小時(shí)。

3月27日，李女士度過(guò)了圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回泌尿外科普通病房。崔心剛教授表示，腔靜脈2級(jí)以下的瘤栓，新華醫(yī)院泌尿外科常規(guī)采用達(dá)芬奇機(jī)器人下微創(chuàng)取栓，切口小，恢復(fù)快，具有豐富經(jīng)驗(yàn)，處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

盡管如此，他仍提醒公眾，如果體檢發(fā)現(xiàn)有腎臟占位的情況，即便是良性的，也千萬(wàn)不要掉以輕心，一定要定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)有瘤栓出現(xiàn)，一定要找專科醫(yī)生及時(shí)治療，以免錯(cuò)過(guò)手術(shù)良機(jī)。

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