國務院辦公廳日前印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱《意見》)。

《意見》指出，為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，制定《意見》。

《意見》提出，要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現制度更加公平更可持續(xù)。《意見》從五個方面提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的具體舉措。

一是增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，可適當向退休人員傾斜。逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。支持參保人員持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。探索將符合條件的“互聯網+”醫(yī)療服務納入保障范圍。

二是改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人繳費基數的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統(tǒng)籌地區(qū)根據《意見》實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高門診待遇。

三是規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在醫(yī)保政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費。依法規(guī)范不屬于醫(yī)保保障范圍的支出。

四是加強監(jiān)督管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設。加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。協同推動基層醫(yī)療服務體系建設。

五是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準。

《意見》要求，各省級人民政府要高度重視，建立協調機制，抓好工作落實，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導各統(tǒng)籌地區(qū)結合本地實際，細化政策規(guī)定，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。要注重宣傳引導，準確解讀政策，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

關鍵詞： 職工基本醫(yī)療保險