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FOREWORD

結直腸癌是常見惡性腫瘤，其癌變機制除了傳統(tǒng)腺瘤癌變之外，鋸齒狀途徑是另一重要的癌變途徑，而且是間期癌發(fā)生的重要原因之一。

2019年 WHO 指南將鋸齒狀病變分類為無蒂鋸齒狀病變（sessile serrated lesion，SSL），增生性息肉（HP）與傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA）三種亞型。

SSL被認為是鋸齒狀途徑的重要癌前病變，其具有獨特的形態(tài)學特點、生物學行為和分子學改變。

近年來，圍繞SSL發(fā)生發(fā)展的分子機制、如何提高SSL內鏡下檢出和診斷效率、以及內鏡下治療模式的探索成為研究熱點，2022年更是有逾百篇專注于SSL的研究報道發(fā)表。我們對其中一些重要研究進行了匯總整理，將從基礎分子機制、內鏡檢查與診斷、以及內鏡下治療三個方面分別進行介紹。

本文介紹SSL內鏡下治療方面的研究進展。

無黏膜下注射的圈套器冷切除治療較大SSL的安全性與有效性（Clinical Gastroenterology and Hepatology，IF=13.5分）

對于<10mm的結直腸小息肉，圈套器冷切除（CSP）已經成為標準的切除方式。SSL與傳統(tǒng)息肉及腺瘤相比，其進展期病理的發(fā)生率較低，生物學行為有所不同，而且常與病變大小無關。針對SSL內鏡下切除方式的研究報道較少。

一項來自日本的研究評估了CSP用于切除≥10mm的SSL的安全性與有效性。該研究前瞻性納入300例連續(xù)入組的患者，應用CSP共切除474例≥10mm的SSL，中位直徑為14mm。結果顯示，分片切除率為22%，切除后僅1例出現(xiàn)切緣活檢陽性，總殘留率為0.2%，并發(fā)癥主要為8例術中出血（3%），無遲發(fā)性出血發(fā)生。術后中位隨訪時間7個月，81%患者完成腸鏡復查，未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)。該研究結果提示CSP用于切除≥10mm的SSL安全有效。

圖1. 冷圈套切除≥10mm結直腸SSL。

A，白光腸鏡下提示升結腸SSL，大小約12mm；

B，術前噴灑靛胭脂；

C，NBI聯(lián)合放大內鏡觀察表面無異型腺體及血管；

D，整塊切除后創(chuàng)面；

E，術后3個月復查腸鏡。

鈦夾封閉創(chuàng)面不減少大的鋸齒狀息肉切除術后出血風險（Clinical Gastroenterology and Hepatology，IF=13.5分）

一項來自美國的多中心RCT研究報道了止血夾在預防內鏡下EMR切除≥20mm無蒂息肉中的作用，患者隨機分配至止血夾組或無止血夾組，術后病理按照SSL、增生性息肉或腺瘤進行分類。研究者在數(shù)據(jù)庫中選取了鋸齒狀息肉相關數(shù)據(jù)并進行了重新分析。

該研究共納入179例患者的199處病灶，其中191枚SSL，8枚增生性息肉。另外730例患者的771處腺瘤性息肉病灶作為對照。

結果顯示，鋸齒狀息肉組術后出血發(fā)生率2.8%，而腺瘤組為5.8%。在鋸齒狀息肉組中，應用止血夾與不應用止血夾的術后出血發(fā)生率無顯著差異（2.3% vs 3.3%）。但是在腺瘤組中，應用止血夾的術后出血發(fā)生率（3.9%）顯著低于不應用止血夾（7.6%），前者總的嚴重不良事件發(fā)生率亦顯著低于后者（5.5% vs 10.6%）。

圖2. 鋸齒狀息肉組與腺瘤組應用止血夾與否的術后出血及其他嚴重不良事件比較

CSP切除≥10mm SSL的安全性與有效性：系統(tǒng)回顧和meta分析（Digestive and Liver Diseas，IF=5.1）

來自國內深圳市第一人民醫(yī)院的研究對應用CSP切除≥10mmSSL的安全性與有效性進行了系統(tǒng)回顧和meta分析。一共納入10篇文獻，包含1021例患者共1727例SSL病變，大小10~40mm。總的技術成功率、不良事件發(fā)生率及殘留率分別為100%、0.7%和2.9%。CSP與冷EMR的技術成功率（99.9% vs 100%）和不良事件發(fā)生率（1.3% vs 0.5%）無顯著差異。技術成功率和不良事件發(fā)生率在近端結腸與遠端結腸比較以及10-19mm與≥20mm病變比較中均無顯著差異。然而，CSP的殘留率低于冷EMR（1.3% vs 3.9%）,10-19mm病變的殘留亦低于≥20mm病變（3.1% vs 4.7%）。該研究結果顯示CSP用于切除≥10mm的SSL是相對安全有效的。

內鏡下切除SSL后的局部復發(fā)：一項多中心前瞻性研究（Journal of Gastroenterology and Hepatology，IF=4.3）

SSL常常表面覆蓋黏液帽，邊界往往不清晰，其內鏡下切除術后容易殘留復發(fā)一直是臨床關注的問題。日本的一項多中心前瞻性單臂觀察研究對SSL經內鏡下切除術后的局部復發(fā)情況進行了統(tǒng)計分析。該研究共納入104例患者的123處病灶，在98例術前病理確診SSLs并完成隨訪腸鏡的病灶中，總局部復發(fā)率為3.1%，在≥20mm的SSLs中局部復發(fā)率為6%。該研究還顯示一些較大的（≥10mm）內鏡診斷為增生性息肉的病變最終病理確診為SSLs，因此對于此類病變臨床也應該考慮內鏡下切除。內鏡下切除SSLs后應密切隨訪以早期發(fā)現(xiàn)殘留復發(fā)。

圖3. 腸鏡下發(fā)現(xiàn)乙狀結腸平坦隆起病灶，經白光(a)、靛胭脂噴灑（b）及NBI觀察（c）后，內鏡診斷為SSL。內鏡下切除后，初始病理診斷為增生性息肉。最終經中心病理回顧確診為SSL。

圖4. 一例回盲部SSL經內鏡下水下分片EMR切除后，

6個月復查腸鏡發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)

EMR前環(huán)周切開（CSI-EMR）與傳統(tǒng)EMR用于切除結直腸SSLs的比較（Surgical Endoscopy，IF=3.4）

一項來自韓國的回顧性傾向匹配評分研究比較了CSI-EMR與傳統(tǒng)EMR切除≥10mm結直腸SSL的安全性與有效性。經過1:1匹配，CSI-EMR組與EMR組分別納入127例病變。病變中位尺寸均約15mm。結果顯示，CSI-EMR組與EMR組的完整切除率和整塊切除率均無顯著差異（96.9% vs 92.9%，P=0.155; 92.1% vs 89.0%，P=0.391）。CSI-EMR組的R0切除率顯著高于EMR組（89.8% vs 59.8%，P<0.001）。CSI-EMR組的中位操作時間顯著高于EMR組（6.28min vs 2.55min，P<0.001），而兩組患者不良事件發(fā)生率及術后復發(fā)率均無顯著差異。多因素分析顯示CSI-EMR是R0切除的唯一獨立影響因子。

圖5. CSI-EMR操作過程

其他報道

Yamamoto等與Yabuuchi等分別報道了一例應用醋酸噴灑輔助水下EMR切除SSLs，在病變部位噴灑醋酸后可以更清晰的顯示病變邊界；

Takada等報道了應用凝膠浸沒法EMR聯(lián)合醋酸噴灑切除一例鄰近闌尾開口的SSL，該方法可以獲得更清晰的視野；

Geyl等報道了內鏡下成功切除一例位于右半結腸并侵犯憩室的SSL，對于此類高難度的腸鏡下治療性操作，作者采用了一些有用的技巧和方法，包括應用醋酸噴灑更清晰的顯示病變邊界、應用雙鈦夾牽引法以獲得更好的切除視野、以及在術后創(chuàng)緣周圍黏膜進行點狀切開輔助鈦夾錨定以閉合創(chuàng)面等。

圖6. 醋酸噴灑可以更清晰的顯示SSL邊界

參考文獻

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Kimoto Y, et al. Safety and Efficacy of Cold Snare Polypectomy Without Submucosal Injection for Large Sessile Serrated Lesions: A Prospective Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Feb;20(2):e132-e138.

Crockett SD, et al. Large Polyp Study Group Consortium. Clip Closure Does Not Reduce Risk of Bleeding After Resection of Large Serrated Polyps: Results From a Randomized Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Aug;20(8):1757-1765.e4.

Li DF, et al. Efficacy and safety of cold snare polypectomy for sessile serrated polyps ≥ 10 mm: A systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis. 2022 Nov;54(11):1486-1493.

Shichijo S, et al. Local recurrence after endoscopic resection of sessile serrated lesions: A multicenter prospective study by the Osaka Gut Forum. J Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;37(12):2306-2312.

Oh CK, et al. Circumferential submucosal incision prior to endoscopic mucosal resection versus conventional endoscopic mucosal resection for colorectal lesions with endoscopic features of sessile serrated lesions. Surg Endosc. 2022 Mar;36(3):2087-2095.

Yabuuchi Y, et al. Effective Endoscopic Delineation With Acetic Acid Spray and Narrow Band Imaging in Underwater Endoscopic Mucosal Resection for Sessile Serrated Lesion. Am J Gastroenterol. 2022 Jun 1;117(6):840.

Yamamoto S, et al. Acetic acid-assisted underwater endoscopic mucosal resection for successful resection of sessile serrated lesions. Endoscopy. 2022 Sep;54(9):E508-E509.

Takada K, et al. Gel immersion endoscopic mucosal resection with acetic acid spray for sessile serrated lesion extending close to the appendiceal orifice. Dig Endosc. 2022 Jul;34(5):e115-e116.

Geyl S, et al. Sessile serrated adenoma invading a diverticulum in the right colon: tips and tricks for a safe complete endoscopic resection. Endoscopy. 2022 Apr;54(4):E170-E171.

來源：EndoNews內鏡新知

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