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(資料圖)

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FOREWORD

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，其癌變機(jī)制除了傳統(tǒng)腺瘤癌變之外，鋸齒狀途徑是另一重要的癌變途徑，而且是間期癌發(fā)生的重要原因之一。

2019年 WHO 指南將鋸齒狀病變分類為無(wú)蒂鋸齒狀病變（sessile serrated lesion，SSL），增生性息肉（HP）與傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA）三種亞型。

SSL被認(rèn)為是鋸齒狀途徑的重要癌前病變，其具有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、生物學(xué)行為和分子學(xué)改變。

近年來(lái)，圍繞SSL發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制、如何提高SSL內(nèi)鏡下檢出和診斷效率、以及內(nèi)鏡下治療模式的探索成為研究熱點(diǎn)，2022年更是有逾百篇專注于SSL的研究報(bào)道發(fā)表。我們對(duì)其中一些重要研究進(jìn)行了匯總整理，將從基礎(chǔ)分子機(jī)制、內(nèi)鏡檢查與診斷、以及內(nèi)鏡下治療三個(gè)方面分別進(jìn)行介紹。

本文介紹SSL內(nèi)鏡下治療方面的研究進(jìn)展。

無(wú)黏膜下注射的圈套器冷切除治療較大SSL的安全性與有效性（Clinical Gastroenterology and Hepatology，IF=13.5分）

對(duì)于<10mm的結(jié)直腸小息肉，圈套器冷切除（CSP）已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的切除方式。SSL與傳統(tǒng)息肉及腺瘤相比，其進(jìn)展期病理的發(fā)生率較低，生物學(xué)行為有所不同，而且常與病變大小無(wú)關(guān)。針對(duì)SSL內(nèi)鏡下切除方式的研究報(bào)道較少。

一項(xiàng)來(lái)自日本的研究評(píng)估了CSP用于切除≥10mm的SSL的安全性與有效性。該研究前瞻性納入300例連續(xù)入組的患者，應(yīng)用CSP共切除474例≥10mm的SSL，中位直徑為14mm。結(jié)果顯示，分片切除率為22%，切除后僅1例出現(xiàn)切緣活檢陽(yáng)性，總殘留率為0.2%，并發(fā)癥主要為8例術(shù)中出血（3%），無(wú)遲發(fā)性出血發(fā)生。術(shù)后中位隨訪時(shí)間7個(gè)月，81%患者完成腸鏡復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。該研究結(jié)果提示CSP用于切除≥10mm的SSL安全有效。

圖1. 冷圈套切除≥10mm結(jié)直腸SSL。

A，白光腸鏡下提示升結(jié)腸SSL，大小約12mm；

B，術(shù)前噴灑靛胭脂；

C，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察表面無(wú)異型腺體及血管；

D，整塊切除后創(chuàng)面；

E，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腸鏡。

鈦夾封閉創(chuàng)面不減少大的鋸齒狀息肉切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)（Clinical Gastroenterology and Hepatology，IF=13.5分）

一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的多中心RCT研究報(bào)道了止血夾在預(yù)防內(nèi)鏡下EMR切除≥20mm無(wú)蒂息肉中的作用，患者隨機(jī)分配至止血夾組或無(wú)止血夾組，術(shù)后病理按照SSL、增生性息肉或腺瘤進(jìn)行分類。研究者在數(shù)據(jù)庫(kù)中選取了鋸齒狀息肉相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行了重新分析。

該研究共納入179例患者的199處病灶，其中191枚SSL，8枚增生性息肉。另外730例患者的771處腺瘤性息肉病灶作為對(duì)照。

結(jié)果顯示，鋸齒狀息肉組術(shù)后出血發(fā)生率2.8%，而腺瘤組為5.8%。在鋸齒狀息肉組中，應(yīng)用止血夾與不應(yīng)用止血夾的術(shù)后出血發(fā)生率無(wú)顯著差異（2.3% vs 3.3%）。但是在腺瘤組中，應(yīng)用止血夾的術(shù)后出血發(fā)生率（3.9%）顯著低于不應(yīng)用止血夾（7.6%），前者總的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率亦顯著低于后者（5.5% vs 10.6%）。

圖2. 鋸齒狀息肉組與腺瘤組應(yīng)用止血夾與否的術(shù)后出血及其他嚴(yán)重不良事件比較

CSP切除≥10mm SSL的安全性與有效性：系統(tǒng)回顧和meta分析（Digestive and Liver Diseas，IF=5.1）

來(lái)自國(guó)內(nèi)深圳市第一人民醫(yī)院的研究對(duì)應(yīng)用CSP切除≥10mmSSL的安全性與有效性進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和meta分析。一共納入10篇文獻(xiàn)，包含1021例患者共1727例SSL病變，大小10~40mm。總的技術(shù)成功率、不良事件發(fā)生率及殘留率分別為100%、0.7%和2.9%。CSP與冷EMR的技術(shù)成功率（99.9% vs 100%）和不良事件發(fā)生率（1.3% vs 0.5%）無(wú)顯著差異。技術(shù)成功率和不良事件發(fā)生率在近端結(jié)腸與遠(yuǎn)端結(jié)腸比較以及10-19mm與≥20mm病變比較中均無(wú)顯著差異。然而，CSP的殘留率低于冷EMR（1.3% vs 3.9%）,10-19mm病變的殘留亦低于≥20mm病變（3.1% vs 4.7%）。該研究結(jié)果顯示CSP用于切除≥10mm的SSL是相對(duì)安全有效的。

內(nèi)鏡下切除SSL后的局部復(fù)發(fā)：一項(xiàng)多中心前瞻性研究（Journal of Gastroenterology and Hepatology，IF=4.3）

SSL常常表面覆蓋黏液帽，邊界往往不清晰，其內(nèi)鏡下切除術(shù)后容易殘留復(fù)發(fā)一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題。日本的一項(xiàng)多中心前瞻性單臂觀察研究對(duì)SSL經(jīng)內(nèi)鏡下切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。該研究共納入104例患者的123處病灶，在98例術(shù)前病理確診SSLs并完成隨訪腸鏡的病灶中，總局部復(fù)發(fā)率為3.1%，在≥20mm的SSLs中局部復(fù)發(fā)率為6%。該研究還顯示一些較大的（≥10mm）內(nèi)鏡診斷為增生性息肉的病變最終病理確診為SSLs，因此對(duì)于此類病變臨床也應(yīng)該考慮內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡下切除SSLs后應(yīng)密切隨訪以早期發(fā)現(xiàn)殘留復(fù)發(fā)。

圖3. 腸鏡下發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸平坦隆起病灶，經(jīng)白光(a)、靛胭脂噴灑（b）及NBI觀察（c）后，內(nèi)鏡診斷為SSL。內(nèi)鏡下切除后，初始病理診斷為增生性息肉。最終經(jīng)中心病理回顧確診為SSL。

圖4. 一例回盲部SSL經(jīng)內(nèi)鏡下水下分片EMR切除后，

6個(gè)月復(fù)查腸鏡發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)

EMR前環(huán)周切開(kāi)（CSI-EMR）與傳統(tǒng)EMR用于切除結(jié)直腸SSLs的比較（Surgical Endoscopy，IF=3.4）

一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的回顧性傾向匹配評(píng)分研究比較了CSI-EMR與傳統(tǒng)EMR切除≥10mm結(jié)直腸SSL的安全性與有效性。經(jīng)過(guò)1:1匹配，CSI-EMR組與EMR組分別納入127例病變。病變中位尺寸均約15mm。結(jié)果顯示，CSI-EMR組與EMR組的完整切除率和整塊切除率均無(wú)顯著差異（96.9% vs 92.9%，P=0.155; 92.1% vs 89.0%，P=0.391）。CSI-EMR組的R0切除率顯著高于EMR組（89.8% vs 59.8%，P<0.001）。CSI-EMR組的中位操作時(shí)間顯著高于EMR組（6.28min vs 2.55min，P<0.001），而兩組患者不良事件發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均無(wú)顯著差異。多因素分析顯示CSI-EMR是R0切除的唯一獨(dú)立影響因子。

圖5. CSI-EMR操作過(guò)程

其他報(bào)道

Yamamoto等與Yabuuchi等分別報(bào)道了一例應(yīng)用醋酸噴灑輔助水下EMR切除SSLs，在病變部位噴灑醋酸后可以更清晰的顯示病變邊界；

Takada等報(bào)道了應(yīng)用凝膠浸沒(méi)法EMR聯(lián)合醋酸噴灑切除一例鄰近闌尾開(kāi)口的SSL，該方法可以獲得更清晰的視野；

Geyl等報(bào)道了內(nèi)鏡下成功切除一例位于右半結(jié)腸并侵犯憩室的SSL，對(duì)于此類高難度的腸鏡下治療性操作，作者采用了一些有用的技巧和方法，包括應(yīng)用醋酸噴灑更清晰的顯示病變邊界、應(yīng)用雙鈦夾牽引法以獲得更好的切除視野、以及在術(shù)后創(chuàng)緣周?chē)つみM(jìn)行點(diǎn)狀切開(kāi)輔助鈦夾錨定以閉合創(chuàng)面等。

圖6. 醋酸噴灑可以更清晰的顯示SSL邊界

參考文獻(xiàn)

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Takada K, et al. Gel immersion endoscopic mucosal resection with acetic acid spray for sessile serrated lesion extending close to the appendiceal orifice. Dig Endosc. 2022 Jul;34(5):e115-e116.

Geyl S, et al. Sessile serrated adenoma invading a diverticulum in the right colon: tips and tricks for a safe complete endoscopic resection. Endoscopy. 2022 Apr;54(4):E170-E171.

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