最近，孟語(yǔ)(化名)正在為新一輪招標(biāo)忙碌。

作為從小在上饒長(zhǎng)大的本地人，她希望在長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)擴(kuò)容過(guò)程中，能覆蓋更多的父老鄉(xiāng)，更希望自己所在的商保公司能夠在新一輪的招標(biāo)中取得好的成績(jī)，覆蓋更多的業(yè)務(wù)。

2017年，上饒作為國(guó)家及江西省的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，于5月拉開(kāi)試點(diǎn)探索大幕。5月31日，上饒市完成了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦購(gòu)買服務(wù)的公開(kāi)招標(biāo)，孟語(yǔ)的公司成為六家中標(biāo)險(xiǎn)企之一。

兩年后，上饒市的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)取得了新突破——保險(xiǎn)覆蓋范圍擬從原有的城鎮(zhèn)職工擴(kuò)展至上饒市所有的城鄉(xiāng)居民，這意味著，將有更多的人可以享受到長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，也意味著上饒市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金將會(huì)出現(xiàn)大規(guī)模的增長(zhǎng)。

恰恰就在9月11日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，確定了深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的新措施。措施中提到的重要一點(diǎn)就是要求發(fā)展醫(yī)養(yǎng)保險(xiǎn)，增加老年人可選擇的商業(yè)保險(xiǎn)品種，加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn);同時(shí)還鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作，支持上門服務(wù)，大規(guī)模培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理等人才。

2016年6月，人社部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱：“指導(dǎo)意見(jiàn)”)，并決定在湖北荊門、新疆石河子、江西上饒、黑龍江齊齊哈爾、四川成都等15個(gè)城市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。

試點(diǎn)近三年來(lái)，截至2018年12月底，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)項(xiàng)目約35項(xiàng)，覆蓋人數(shù)約4600多萬(wàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金規(guī)模約47億元。然而，與人口老齡化進(jìn)程加快所帶來(lái)的養(yǎng)老缺口相比，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)所解決的問(wèn)題非常有限，而在試點(diǎn)過(guò)程中，也面臨著一些挑戰(zhàn)。

上饒模式

在上饒福海養(yǎng)老院里，記者看到了1982年出生的周浩(化名)。如果不是她的母親介紹，很難想象癱瘓?jiān)诖采系闹芎圃?jīng)是第一批駐港部隊(duì)的士兵。2004年，退伍后的周浩因?yàn)橐淮我馔鈱?dǎo)致大腦大面積出血，搶救后雖然延續(xù)了生命，但卻喪失了語(yǔ)言、吞咽、咀嚼能力，因?yàn)槟X部以下癱瘓，帥氣的周浩從此只能終日與床為伴。

2014年周浩住進(jìn)了養(yǎng)老院，2019年6月開(kāi)始享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，也就是在通過(guò)失能評(píng)估鑒定后，周浩家每月可以領(lǐng)到1200元用于繳納養(yǎng)老院所需費(fèi)用。

周浩正是上饒市2000余位享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能人員中的一個(gè)。就在推廣期間，周浩曾繳納40元作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)。

據(jù)上饒市醫(yī)療保障局黨組成員、醫(yī)療保險(xiǎn)局局長(zhǎng)鄭壽慶介紹，通過(guò)人口普查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、基線調(diào)查數(shù)據(jù)等途徑，測(cè)算出試點(diǎn)期間上饒市全市四十萬(wàn)城鎮(zhèn)職工中重度失能發(fā)生率約為千分之五，約2000人。

此外，全市2016年可支配收入為城鎮(zhèn)2426元/月，農(nóng)村為1000元月，而支出為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均收費(fèi)每月1500-4500元，失能人員照護(hù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)城市約1800-3000元，農(nóng)村約為600-2000元。

基于上述測(cè)算，在待遇水平上，上饒市醫(yī)保局按照總籌資水平的90%進(jìn)行了測(cè)試，實(shí)行定額支付，以確保基金安全和可持續(xù)。鄭壽慶稱，考慮到收入和養(yǎng)老之處的差額，對(duì)于不同的服務(wù)方式，上饒給出了不一樣的補(bǔ)貼額度：如果失能人員在家進(jìn)行康養(yǎng)，則每月給予現(xiàn)金補(bǔ)貼450元、如果申請(qǐng)享受居家上門服務(wù)則每人每月補(bǔ)貼900元，去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受護(hù)理照顧則每人每月補(bǔ)貼1080元，2019年調(diào)整為1200元。

在經(jīng)辦上，采取了社商合作的第三方委托經(jīng)辦方式，由各家保險(xiǎn)公司按照中標(biāo)縣市分區(qū)域全流程經(jīng)辦管理，醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)政策指導(dǎo)、參保繳費(fèi)和監(jiān)督考核。

在決定長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)命運(yùn)的出資方式上，上饒嘗試了補(bǔ)貼加自費(fèi)相結(jié)合的方式。

在籌資上，上饒市按照每人每年100元的水平(2019年調(diào)整為90元)，由財(cái)政(或單位)負(fù)擔(dān)30元(2019年調(diào)整為5元)、醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)30元(2019年調(diào)整為35元)、個(gè)人負(fù)擔(dān)40元(2019年調(diào)整為50元)，明確了財(cái)政、單位和個(gè)人的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，其中機(jī)關(guān)事業(yè)單位、關(guān)破改困難企業(yè)人員由財(cái)政負(fù)擔(dān)，實(shí)行參保連續(xù)繳費(fèi)中斷補(bǔ)繳、終身繳費(fèi)政策。對(duì)于上述費(fèi)用的調(diào)整，鄭壽慶稱，2019年試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民后，基金規(guī)模擴(kuò)大，也對(duì)部分收費(fèi)和補(bǔ)貼金額做出了調(diào)整。

與其他各試點(diǎn)城市不同的是，上饒?jiān)谠圏c(diǎn)制度上，居家上門服務(wù)提供了每人每月180元(2019年調(diào)整為300元)的護(hù)理產(chǎn)品租賃費(fèi)用，為護(hù)理相關(guān)產(chǎn)品市場(chǎng)的培育提供了基金支付出口，該功能已做進(jìn)長(zhǎng)護(hù)系統(tǒng)的護(hù)理產(chǎn)品租賃商城中。

鄭壽慶介紹，兩年試點(diǎn)以來(lái)，截止到2019年8月底，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)共有25批2744人申請(qǐng)失能鑒定，2415人通過(guò)鑒定并通過(guò)公示后享受待遇，累計(jì)發(fā)放長(zhǎng)護(hù)待遇近2000萬(wàn)元。

據(jù)了解，上饒市于2017年5月31日完成了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦購(gòu)買服務(wù)的公開(kāi)招標(biāo)，實(shí)行分區(qū)域全流程承辦。同時(shí)，醫(yī)保局將試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)中的任務(wù)進(jìn)行歸納，并將其轉(zhuǎn)化為六個(gè)課題分給商保公司：太平洋人壽承擔(dān)“護(hù)理需求人員等級(jí)鑒定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”、泰康承擔(dān)“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)”、中國(guó)人壽承擔(dān)“護(hù)理需求等級(jí)評(píng)價(jià)體系”、平安養(yǎng)老承擔(dān)“護(hù)理服務(wù)包項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)體系”、人保財(cái)承擔(dān)“長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系”以及大地財(cái)保承擔(dān)“長(zhǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)和人員準(zhǔn)入辦法”。

據(jù)泰康長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2017年6月經(jīng)過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，泰康受托承辦第二標(biāo)上饒縣、廣豐區(qū)、玉山縣三個(gè)縣區(qū)2017-2018年度的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目。在項(xiàng)目課題上，泰康公司總部于2017年8月建立了長(zhǎng)護(hù)信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)功能涵蓋了參保繳費(fèi)、失能申請(qǐng)、護(hù)理機(jī)構(gòu)管理、護(hù)理人員工作管理、護(hù)理過(guò)程監(jiān)控、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、日常巡查等全流程業(yè)務(wù)管理。

除此之外，截至2019年8月底，泰康還經(jīng)辦了湖北荊門、四川成都、廣東廣州等8個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市和北京石景山、浙江嘉興等14個(gè)地方試點(diǎn)城市的服務(wù)工作，累計(jì)支付護(hù)理待遇4000多萬(wàn)元。

三年試點(diǎn)缺乏統(tǒng)一監(jiān)管框架

目前，我國(guó)60歲及以上人口數(shù)近2.5億人，失能老年人超過(guò)4000萬(wàn)，對(duì)專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)呈現(xiàn)龐大而剛性的需求。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)新的社會(huì)保障制度，對(duì)于失能老人健康護(hù)理需求保障有著重要的意義。

據(jù)9月19日太保安聯(lián)發(fā)布的《中國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展研究報(bào)告》顯示，一線城市的養(yǎng)老護(hù)理床位供給矛盾已經(jīng)非常突出。以上海市為例，如果將已失能老人與養(yǎng)老護(hù)理床位數(shù)對(duì)比，2017年上海市60歲以上失能人口數(shù)量預(yù)計(jì)為68.4萬(wàn)人，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)總床位數(shù)僅4.1萬(wàn)張，供給充足度8為0.06，即每100名失能老人，僅有6張床位可提供。此外，養(yǎng)老護(hù)理人員也呈現(xiàn)專業(yè)性不強(qiáng)、收入待遇低、流動(dòng)性高等特點(diǎn)。

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部副主任劉宏健曾在一次專題新聞發(fā)布會(huì)上介紹，首批長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)15個(gè)試點(diǎn)城市中有13個(gè)由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦，此外還有數(shù)十個(gè)積極嘗試開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度探索的非試點(diǎn)地區(qū)，絕大多數(shù)項(xiàng)目也是由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2018年12月底，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)項(xiàng)目約35項(xiàng)，覆蓋人數(shù)約4600多萬(wàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金規(guī)模約47億元。

值得注意的是，由于沒(méi)有統(tǒng)一的框架，試點(diǎn)地區(qū)在保障范圍、受益規(guī)模、保障水平、籌資渠道、待遇支付等方面存在較大的差異。

中國(guó)社科院社會(huì)保障實(shí)驗(yàn)室首席專家鄭秉文曾根據(jù)各地試點(diǎn)情況，總結(jié)出來(lái)八大差異：首先是各地保障范圍不同，有的只保障城鎮(zhèn)職工，有的是職工和居民全覆蓋;第二是受益規(guī)模不確定，調(diào)查失能率是15%-20%，而試點(diǎn)城市受益的失能人數(shù)占比最高2.52%，最低只有0.16%，失能率地區(qū)之間差異大;三是保障水平不同，例如住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，有的按醫(yī)保政策報(bào)銷，有的按定額支付;四是失能失智的“評(píng)估量表”不同，有的自行研發(fā)，有的照搬國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，還有的直接采用商業(yè)健康保險(xiǎn)的ADL量表。五是籌資渠道不同，有的全部從醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)，有的是政府、基金和個(gè)人三方按不同比例分擔(dān);六是籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，有的按比例籌資，有的按定額籌資，有按人均收入的，有按社保繳費(fèi)基數(shù)的。七是提供的“生活照料”和“醫(yī)療護(hù)理”項(xiàng)目不同;八是居家護(hù)理的待遇形式不同。

“這一方面容易導(dǎo)致制度碎片化、不可持續(xù)的問(wèn)題，也限制了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的釋放。因此，建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度具有必要性和緊迫性。”全國(guó)政協(xié)人口資源環(huán)境委員會(huì)副主任王培安曾這樣公開(kāi)表示，在制度定位方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)應(yīng)是社會(huì)保障制度框架下一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)或?qū)⒂瓉?lái)專項(xiàng)監(jiān)管

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)監(jiān)管部健康險(xiǎn)處副處長(zhǎng)劉長(zhǎng)利表示，將針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立專項(xiàng)監(jiān)管規(guī)定。

劉長(zhǎng)利表示，銀保監(jiān)會(huì)將研究制定商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的產(chǎn)品精算管理、銷售管理、財(cái)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)防控服務(wù)管理等監(jiān)管制度，規(guī)范業(yè)務(wù)的發(fā)展;例如，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)條件，建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的準(zhǔn)入退出機(jī)制;加強(qiáng)對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和管理，對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等參與主體，設(shè)計(jì)合理的激勵(lì)機(jī)制和退出機(jī)制，并制定實(shí)施細(xì)則。

此外，由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品和業(yè)務(wù)的普惠性高于盈利性，屬于政策性民生保險(xiǎn)，銀保監(jiān)會(huì)還計(jì)劃協(xié)調(diào)相關(guān)部委制定出臺(tái)專項(xiàng)的稅費(fèi)減免政策，同時(shí)根據(jù)業(yè)務(wù)運(yùn)行特點(diǎn)，調(diào)整保險(xiǎn)保障基金等相關(guān)費(fèi)用的收取規(guī)則，進(jìn)一步降低長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦成本。

對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的推進(jìn)，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險(xiǎn)研究室副主任朱俊生表示，擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)要考慮持續(xù)性。從實(shí)踐來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)會(huì)面臨較大的籌資壓力。如果未來(lái)要擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，則會(huì)產(chǎn)生較大的資金需求。目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)都是人社部來(lái)統(tǒng)籌安排，采取社會(huì)保險(xiǎn)的模式。下一步擴(kuò)大試點(diǎn)需要鼓勵(lì)發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用。為此，要更多地發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以及整個(gè)護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的作用。

鄭秉文認(rèn)為，未來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大時(shí)，要統(tǒng)一基礎(chǔ)制度框架，如要盡快制定兩個(gè)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)：一是失能的標(biāo)準(zhǔn)要盡量統(tǒng)一，ADL(日常生活自理能力評(píng)估)表要統(tǒng)一;二是要有一套準(zhǔn)確完整失能率數(shù)據(jù)。要建立兩個(gè)重要框架：一是建立獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度;二是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的經(jīng)辦要堅(jiān)持社會(huì)化。此外，還要堅(jiān)持兩個(gè)基本原則：一是籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不高于可支配收入的0.4%;二是財(cái)政一定要支持，個(gè)人一定要繳費(fèi)，形成一個(gè)資產(chǎn)池。

關(guān)鍵詞： 長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)